吞咽障碍的介入治疗
程英升,尚克中,上海交通大学附属第六人民医院放射科 上海市 200233
项目负责人 程英升，200233，上海市宜山路600号，上海交通大学附属第六人民医院放射科. yingsheng@cheng.org.cn
电话:021-64368920
收稿日期 2002-04-26 接受日期 2002-05-14
程英升，尚克中.吞咽障碍的介入治疗.世界华人消化杂志 2002;10(11):1312-1314
0 引言介入治疗是近20 a发展起来的一项微创技术,对引起吞咽障碍的恶性肿瘤、器质性和功能性狭窄的治疗具有较大的治疗价值，深受临床医生和患者的欢迎.目前在吞咽障碍中应用较多有在DSA监视下的经动脉的咽和食管及其周围组织恶性肿瘤灌注或/和栓塞术和以X线监视下或内镜引导下的咽和食管及其周围组织恶性梗阻或狭窄永久性金属内支架扩张术和良性狭窄的球囊扩张术和暂时性金属内支架扩张术[1-5].
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1 恶性肿瘤的经血管灌注术或栓塞术咽和食管的主要恶性肿瘤有鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、食管癌和贲门癌等；咽和食管周围组织的恶性肿瘤主要有喉癌、咽旁恶性肿瘤、肺癌、纵隔恶性肿瘤或转移瘤等.血管内介入治疗主要以经导管动脉药物灌注术(transcatherter arterial infusion,TAI)和经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization,TAE).TAI是通过导管经动脉注入各种不同的药物到病变的组织或器官，以达到疗效高而副作用轻的治疗效果.TAI的基本方法为经动脉内插管直接至靶动脉，再以等量或少于静脉给药的药物剂量进行动脉内灌注，就能使靶器官药物浓度提高和延长药物与病变的接触时间，而外周血药浓度并不明显增加，从而达到提高疗效和减少副作用的目的.TAE是指将某种固体或液体栓塞物质通过导管选择性有控制地注入到某一病变或器官的供应血管内，使之发生闭塞，中断血供，以达到预定治疗目的的一项技术.TAI和TAE主要在放射设备引导下完成.TAI和TAE已应用近20 a，在胃肠道肿瘤的介入治疗中，他们可以单独应用，也可联合应用.对胃肠道肿瘤患者，手术前行TAI或TAE，可使巨大肿瘤缩小，方便手术；减少肿瘤出血；降低手术前或手术中肿瘤转移的发生几率.手术后行TAI或TAE，可减少或降低肿瘤复发率.对失去手术机会的患者，可提高治疗效果、改善生活质量和延长生存期，具有重大意义.近几年经血管灌注术或栓塞术的主要技术改进有超选择血管插管术、高温化学药物灌注术、经皮血管内导管药盒系统植入术.超选择血管插管术是指在经皮选择性血管插管技术的基础上将导管插至2级以上分支的技术(以胸、腹主动脉发出的动脉主支为一级分支)，本技术用于胃肠道肿瘤的治疗，使肿瘤能得到针对性更强的治疗，减少并发症.高温化学药物灌注术主要利用(1)在高温状态下肿瘤细胞易死亡的和破坏肿瘤血管特点，促进肿瘤的坏死达到治疗目的.(2)化疗药物与温热的协同作用表现为温热(42-45 ℃)可增加化疗药的膜通透性，促进化疗药物在作用部位的反应，促进化疗药物的细胞内移行及耐药性细胞敏感性，减缓癌细胞对化疗药损害的修复.经皮血管内导管药盒系统植入术是在动脉内建立通道行长期规律性化疗灌注或碘油栓塞的简便、实用方法，克服了以往手术方式埋植动脉内导管药盒系统所具有的创伤大、操作复杂等缺点；克服了常规经股动脉一次性插管灌注术所具有的导管不能长期留置造成的各种缺点，如反复穿刺插管，治疗不规律，注药时间仓促等；是提高TAI或TAE疗效的重要技术之一，已在临床得到广泛推广[6-10].
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2 恶性狭窄或梗阻永久性金属内支架扩张术吞咽通道主要是口腔、咽腔、食管三部分组成.由于口腔、咽腔既有吞咽功能，又有呼吸功能，且形状不规则，一般不宜行金属内支架扩张术，只有食管及其周围组织的恶性狭窄或梗阻才采用金属内扩张术.扩张术是指通过人体天然生理通道通过球囊或支架等扩张器材完成狭窄或梗阻的腔道再通恢复生理功能的技术.腔道狭窄或梗阻扩张术主要在放射设备或内镜引导下完成.球囊导管扩张术主要用于食管良性狭窄的治疗；金属内支架扩张术又分永久性和暂时性两种，永久性金属内支架扩张术用于恶性狭窄或梗阻的治疗；暂时性金属内支架扩张术用于良性狭窄的治疗.永久性金属内支架扩张术是1990年代发展起来的临床介入治疗新技术，目前应用较多的支架有三种即Wallstent支架、Ultraflex和Strecker支架、Gianturco支架.支架的材料主要有不锈钢钢丝、不锈钢合金丝和镍钛合金丝组成，其中以镍钛合金丝编织的支架最为常用.永久性金属内支架扩张术主要用于治疗食管癌、食管癌所致的食管气管瘘、食管癌术后或放疗后肿瘤复发、肺癌压迫或侵犯食管、纵隔或转移性肿瘤压迫或侵犯食管.腔道扩张术作为微创介入医学领域的一项高新技术，因其具有创伤小、并发症少、疗效显著而持久等特点，在国内外已得到广泛应用和迅猛发展，并显示了广阔的应用前景[11-15].
, 百拇医药
3 良性狭窄的球囊导管扩张术和暂时性金属支架扩张术食管良性狭窄包括先天性狭窄、手术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄、贲门失弛缓症等.食管良性狭窄的介入治疗主要有二种即球囊导管扩张术和暂时性金属内支架扩张术.球囊导管扩张术又分一次球囊导管扩张术和分级多次球囊导管扩张术两种，临床一般多采用第二种方法.球囊导管扩张术是1980年代中期发展起来的介入治疗新技术，由于具有操作简单、损伤小等优点，对食管良性狭窄的治疗基本代替外科手术.球囊导管直径一般在8-40 mm之间，长度在3-10 cm之间，球囊内的压力最大可达10大气压.球囊导管扩张术短期效果佳，而远期效果差.于是国内外临床医生开始寻找新的介入治疗技术.笔者在总结自己的临床经验的同时，在国内外率先探索使用暂时性金属内支架扩张术治疗食管良性狭窄，在中远期疗效方面明显优于球囊导管扩张术.暂时性金属内支架扩张术所使用的支架主要为部分带膜的镍钛合金喇叭口支架,支架直径一般在16-30mm，长度4-12cm；支架放置3-7 d后，由胃镜取出.根据笔者的随访观察，在中远期疗效方面暂时性金属内支架扩张术优于球囊导管扩张术其原因主要是(1)支架扩张时间长.球囊一般扩张在30 min,累计也不超过1.5 h；支架扩张术至少有3 d.(2)支架的直径较大并且比较恒定.(3)支架的设计符合食管良性狭窄的病理表现. 所以，在食管良性狭窄的介入治疗中，暂时性金属内支架扩张术将会取代其他扩张治疗术，在中远期疗效方面将成为食管良性狭窄非手术治疗中的首选方法[16-18].
, 百拇医药
4 参考文献1 程英升，尚克中.食管自扩金属支架(SEMS)的临床应用现状.国外医学临床放射学分册 1996；19：224-226
2 邵先玉，陈振华，宁建文.扩张置管术治疗食管狭窄和瘘.世界华人消化杂志 2002；10：249-251
3 沈伟明，赵云才，沈翠英.食管胃吻合口狭窄内镜下扩张53例.新消化病学杂志 1996；4：599
4 蔡华，方道连，马祖圣.食管胃吻合口狭窄52例内镜治疗.新消化病学杂志 1996；4：112-113
5 郝俊鸣，张月梅，付克礼，李晓霞.食管贲门部狭窄内镜治疗254例.新消化病学杂志 1996；4：595
6 宋正军，黎庶熙，王巧银.食管狭窄内镜下内支架治疗.新消化病学杂志 1996；4：562-563
, 百拇医药
7 张祖艮,胡晓民,王国辉,马戎.两种国产可伸展型食管金属内支架的比较和选择.世界华人消化杂志 1998；6：938
8 刘变英，栗彤，李勇琴，尹海萍，梁翠珍，刘胜武，刘谦民.带膜记忆合金支架治疗食管贲门良恶性狭窄30例.
世界华人消化杂志 1999；7：182-183
9 程英升，杨仁杰，李明华，尚克中，陈维雄，陈尼维，储榆德，庄奇新.上胃肠道良恶性狭窄或梗阻的介入治疗.
世界华人消化杂志 2000；8：1354-1360
10 程英升，杨仁杰，茅爱武,庄奇新，尚克中.胃肠道狭窄或梗阻内支架置入术常见并发症及其处理.
华人消化杂志 1998;6:856-858
, 百拇医药
11 程英升，尚克中.X线下球囊导管扩张术治疗胃肠道狭窄.介入放射学杂志 1996；5：109-111
12 程英升，尚克中，庄奇新，李明华，许建荣，杨世埙.食管良性狭窄介入治疗方法和再狭窄原因.
华人消化杂志 1998;6：791-794
13 程英升，杨仁杰，尚克中，李明华，陈维雄，庄奇新，许建荣，陈尼维，杨世埙.暂时性内支架扩张术治疗食管良性狭窄.
介入放射学杂志 1999；8：32-34
14 宛新建，李兆申，许国铭，王雯，张伟，吴仁培.“Z“型及网状食管支架置入后的病理学比较研究.
世界华人消化杂志 2000；8：5-9
, http://www.100md.com
15 宛新建，李兆申，许国铭，王雯，湛先保，刘婧.食管“Z“型支架术后局部黏膜血流量及通透性变化分析.
世界华人消化杂志 2000；8：10-14
16 方荣光，韩志伟.哑铃型气囊导管扩张治疗食管贲门狭窄.华人消化杂志 1998;6：71
17 陈维雄，程英升，杨仁杰，李明华，庄奇新，陈尼维，许建荣，尚克中.暂时性金属内支架扩张术介入治疗贲门失弛缓症及
其中远期疗效随访.世界华人消化杂志 2000；8：896-899
18 陈维雄，程英升，杨仁杰，李明华，尚克中，庄奇新，陈尼维.食管良性狭窄金属内支架介入治疗随访研究.
世界华人消化杂志 2002；10：333-336, 百拇医药
项目负责人 程英升，200233，上海市宜山路600号，上海交通大学附属第六人民医院放射科. yingsheng@cheng.org.cn
电话:021-64368920
收稿日期 2002-04-26 接受日期 2002-05-14
程英升，尚克中.吞咽障碍的介入治疗.世界华人消化杂志 2002;10(11):1312-1314
0 引言介入治疗是近20 a发展起来的一项微创技术,对引起吞咽障碍的恶性肿瘤、器质性和功能性狭窄的治疗具有较大的治疗价值，深受临床医生和患者的欢迎.目前在吞咽障碍中应用较多有在DSA监视下的经动脉的咽和食管及其周围组织恶性肿瘤灌注或/和栓塞术和以X线监视下或内镜引导下的咽和食管及其周围组织恶性梗阻或狭窄永久性金属内支架扩张术和良性狭窄的球囊扩张术和暂时性金属内支架扩张术[1-5].
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1 恶性肿瘤的经血管灌注术或栓塞术咽和食管的主要恶性肿瘤有鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、食管癌和贲门癌等；咽和食管周围组织的恶性肿瘤主要有喉癌、咽旁恶性肿瘤、肺癌、纵隔恶性肿瘤或转移瘤等.血管内介入治疗主要以经导管动脉药物灌注术(transcatherter arterial infusion,TAI)和经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization,TAE).TAI是通过导管经动脉注入各种不同的药物到病变的组织或器官，以达到疗效高而副作用轻的治疗效果.TAI的基本方法为经动脉内插管直接至靶动脉，再以等量或少于静脉给药的药物剂量进行动脉内灌注，就能使靶器官药物浓度提高和延长药物与病变的接触时间，而外周血药浓度并不明显增加，从而达到提高疗效和减少副作用的目的.TAE是指将某种固体或液体栓塞物质通过导管选择性有控制地注入到某一病变或器官的供应血管内，使之发生闭塞，中断血供，以达到预定治疗目的的一项技术.TAI和TAE主要在放射设备引导下完成.TAI和TAE已应用近20 a，在胃肠道肿瘤的介入治疗中，他们可以单独应用，也可联合应用.对胃肠道肿瘤患者，手术前行TAI或TAE，可使巨大肿瘤缩小，方便手术；减少肿瘤出血；降低手术前或手术中肿瘤转移的发生几率.手术后行TAI或TAE，可减少或降低肿瘤复发率.对失去手术机会的患者，可提高治疗效果、改善生活质量和延长生存期，具有重大意义.近几年经血管灌注术或栓塞术的主要技术改进有超选择血管插管术、高温化学药物灌注术、经皮血管内导管药盒系统植入术.超选择血管插管术是指在经皮选择性血管插管技术的基础上将导管插至2级以上分支的技术(以胸、腹主动脉发出的动脉主支为一级分支)，本技术用于胃肠道肿瘤的治疗，使肿瘤能得到针对性更强的治疗，减少并发症.高温化学药物灌注术主要利用(1)在高温状态下肿瘤细胞易死亡的和破坏肿瘤血管特点，促进肿瘤的坏死达到治疗目的.(2)化疗药物与温热的协同作用表现为温热(42-45 ℃)可增加化疗药的膜通透性，促进化疗药物在作用部位的反应，促进化疗药物的细胞内移行及耐药性细胞敏感性，减缓癌细胞对化疗药损害的修复.经皮血管内导管药盒系统植入术是在动脉内建立通道行长期规律性化疗灌注或碘油栓塞的简便、实用方法，克服了以往手术方式埋植动脉内导管药盒系统所具有的创伤大、操作复杂等缺点；克服了常规经股动脉一次性插管灌注术所具有的导管不能长期留置造成的各种缺点，如反复穿刺插管，治疗不规律，注药时间仓促等；是提高TAI或TAE疗效的重要技术之一，已在临床得到广泛推广[6-10].
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2 恶性狭窄或梗阻永久性金属内支架扩张术吞咽通道主要是口腔、咽腔、食管三部分组成.由于口腔、咽腔既有吞咽功能，又有呼吸功能，且形状不规则，一般不宜行金属内支架扩张术，只有食管及其周围组织的恶性狭窄或梗阻才采用金属内扩张术.扩张术是指通过人体天然生理通道通过球囊或支架等扩张器材完成狭窄或梗阻的腔道再通恢复生理功能的技术.腔道狭窄或梗阻扩张术主要在放射设备或内镜引导下完成.球囊导管扩张术主要用于食管良性狭窄的治疗；金属内支架扩张术又分永久性和暂时性两种，永久性金属内支架扩张术用于恶性狭窄或梗阻的治疗；暂时性金属内支架扩张术用于良性狭窄的治疗.永久性金属内支架扩张术是1990年代发展起来的临床介入治疗新技术，目前应用较多的支架有三种即Wallstent支架、Ultraflex和Strecker支架、Gianturco支架.支架的材料主要有不锈钢钢丝、不锈钢合金丝和镍钛合金丝组成，其中以镍钛合金丝编织的支架最为常用.永久性金属内支架扩张术主要用于治疗食管癌、食管癌所致的食管气管瘘、食管癌术后或放疗后肿瘤复发、肺癌压迫或侵犯食管、纵隔或转移性肿瘤压迫或侵犯食管.腔道扩张术作为微创介入医学领域的一项高新技术，因其具有创伤小、并发症少、疗效显著而持久等特点，在国内外已得到广泛应用和迅猛发展，并显示了广阔的应用前景[11-15].
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3 良性狭窄的球囊导管扩张术和暂时性金属支架扩张术食管良性狭窄包括先天性狭窄、手术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄、贲门失弛缓症等.食管良性狭窄的介入治疗主要有二种即球囊导管扩张术和暂时性金属内支架扩张术.球囊导管扩张术又分一次球囊导管扩张术和分级多次球囊导管扩张术两种，临床一般多采用第二种方法.球囊导管扩张术是1980年代中期发展起来的介入治疗新技术，由于具有操作简单、损伤小等优点，对食管良性狭窄的治疗基本代替外科手术.球囊导管直径一般在8-40 mm之间，长度在3-10 cm之间，球囊内的压力最大可达10大气压.球囊导管扩张术短期效果佳，而远期效果差.于是国内外临床医生开始寻找新的介入治疗技术.笔者在总结自己的临床经验的同时，在国内外率先探索使用暂时性金属内支架扩张术治疗食管良性狭窄，在中远期疗效方面明显优于球囊导管扩张术.暂时性金属内支架扩张术所使用的支架主要为部分带膜的镍钛合金喇叭口支架,支架直径一般在16-30mm，长度4-12cm；支架放置3-7 d后，由胃镜取出.根据笔者的随访观察，在中远期疗效方面暂时性金属内支架扩张术优于球囊导管扩张术其原因主要是(1)支架扩张时间长.球囊一般扩张在30 min,累计也不超过1.5 h；支架扩张术至少有3 d.(2)支架的直径较大并且比较恒定.(3)支架的设计符合食管良性狭窄的病理表现. 所以，在食管良性狭窄的介入治疗中，暂时性金属内支架扩张术将会取代其他扩张治疗术，在中远期疗效方面将成为食管良性狭窄非手术治疗中的首选方法[16-18].
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4 参考文献1 程英升，尚克中.食管自扩金属支架(SEMS)的临床应用现状.国外医学临床放射学分册 1996；19：224-226
2 邵先玉，陈振华，宁建文.扩张置管术治疗食管狭窄和瘘.世界华人消化杂志 2002；10：249-251
3 沈伟明，赵云才，沈翠英.食管胃吻合口狭窄内镜下扩张53例.新消化病学杂志 1996；4：599
4 蔡华，方道连，马祖圣.食管胃吻合口狭窄52例内镜治疗.新消化病学杂志 1996；4：112-113
5 郝俊鸣，张月梅，付克礼，李晓霞.食管贲门部狭窄内镜治疗254例.新消化病学杂志 1996；4：595
6 宋正军，黎庶熙，王巧银.食管狭窄内镜下内支架治疗.新消化病学杂志 1996；4：562-563
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7 张祖艮,胡晓民,王国辉,马戎.两种国产可伸展型食管金属内支架的比较和选择.世界华人消化杂志 1998；6：938
8 刘变英，栗彤，李勇琴，尹海萍，梁翠珍，刘胜武，刘谦民.带膜记忆合金支架治疗食管贲门良恶性狭窄30例.
世界华人消化杂志 1999；7：182-183
9 程英升，杨仁杰，李明华，尚克中，陈维雄，陈尼维，储榆德，庄奇新.上胃肠道良恶性狭窄或梗阻的介入治疗.
世界华人消化杂志 2000；8：1354-1360
10 程英升，杨仁杰，茅爱武,庄奇新，尚克中.胃肠道狭窄或梗阻内支架置入术常见并发症及其处理.
华人消化杂志 1998;6:856-858
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11 程英升，尚克中.X线下球囊导管扩张术治疗胃肠道狭窄.介入放射学杂志 1996；5：109-111
12 程英升，尚克中，庄奇新，李明华，许建荣，杨世埙.食管良性狭窄介入治疗方法和再狭窄原因.
华人消化杂志 1998;6：791-794
13 程英升，杨仁杰，尚克中，李明华，陈维雄，庄奇新，许建荣，陈尼维，杨世埙.暂时性内支架扩张术治疗食管良性狭窄.
介入放射学杂志 1999；8：32-34
14 宛新建，李兆申，许国铭，王雯，张伟，吴仁培.“Z“型及网状食管支架置入后的病理学比较研究.
世界华人消化杂志 2000；8：5-9
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15 宛新建，李兆申，许国铭，王雯，湛先保，刘婧.食管“Z“型支架术后局部黏膜血流量及通透性变化分析.
世界华人消化杂志 2000；8：10-14
16 方荣光，韩志伟.哑铃型气囊导管扩张治疗食管贲门狭窄.华人消化杂志 1998;6：71
17 陈维雄，程英升，杨仁杰，李明华，庄奇新，陈尼维，许建荣，尚克中.暂时性金属内支架扩张术介入治疗贲门失弛缓症及
其中远期疗效随访.世界华人消化杂志 2000；8：896-899
18 陈维雄，程英升，杨仁杰，李明华，尚克中，庄奇新，陈尼维.食管良性狭窄金属内支架介入治疗随访研究.
世界华人消化杂志 2002；10：333-336, 百拇医药
