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编号:10692112
胰十二指肠切除术后胰漏的发生机制
http://www.100md.com 2003年5月15日 《世界华人消化杂志》 2003年第5期
     王建伟,许斌,李海军,刘颖斌,彭淑牖,浙江大学医学院第二附属医院外科浙江省杭州市 310009

    蔡秀军,浙江大学医学院附属邵逸夫医院外科 浙江省杭州市 310016

    项目负责人:王建伟,310009,浙江省杭州市解放路88号,浙江大学医学院附属第二医院外科. jwewa@163.com

    电话:0571-87230506

    收稿日期:2002-07-23 接受日期:2002-08-31

    王建伟,许斌,蔡秀军,李海军,刘颖斌,彭淑牖.胰十二指肠切除术后胰漏的发生机制.世界华人消化杂志 2003;11(5):589-590

    0 引言自1935年Whipple施行胰十二指肠切除术(pancreatico-duodenectomy,PD)以来,胰漏一直是术后最常见最严重的并发症,其危害性主要在于被胆肠液激活的胰液漏入腹腔,腐蚀消化周围组织,引起致命性大出血或不易控制的感染最终造成患者死亡.文献报道, PD术后胰漏发生率在5-25%之间, 而胰漏致死率可高达20-50%. 研究其发生机制是胰腺外科的重要内容.
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    1 胰漏的定义在文献资料上胰漏(pancreaticleakage)或瘘(fistula)是同一概念.从一般的含义上来讲,胰漏是指胰液从损伤破裂的胰管漏出.胰液少量漏出,被周围组织包裹可形成假性囊肿;若流入腹腔内可导致胰性腹水;若胰液由于胰管破裂后向后方引流进入腹膜后,此后再向上引流进入纵隔和胸腔可引起胰性胸水;若经过一个慢性过程形成瘘管,则称为胰瘘,包括胰内瘘和胰外瘘.

    术后胰漏的定义不完全相同,普遍采用的定义指术后3d以上手术放置的引流管引出含淀粉酶(AMS)大于正常血清淀粉酶3倍以上的引流液,液体量每天超过50ml,或经放射学检查证实者[1].也有作者报告将引流液AMS>1000 u/L[2]或2000 u/L[3]作为诊断胰漏的标准.

    2 引发胰漏的危险因素许多专家研究认为影响胰漏发生的危险因素包括:胰管细小,胰腺质地柔软,年龄大于65岁,高胆红素血症,急诊手术,失血量较大等[4].更尤其是胰腺质地和胰管大小近年来得到广泛研究,被认为是胰漏发生的重要因素.由于纤维化,质硬的胰腺残端易于缝合,且往往胰腺纤维化提示胰腺外分泌功能不全,故术后发生胰漏的可能性较小.Hamanaka et al [5]研究发现,无纤维化胰腺PD术后胰漏率约为12-28 %,而纤维化胰腺PD术后胰瘘率仅为5-9%,二者显著差异.胰管细小,不易行黏膜对黏膜缝合,可增加胰漏的危险性,胰管扩张则减少胰漏的危险性.
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    上述高危因素多为客观存在而不能由外科医生来改变.从外科手术的角度来看,胰十二指肠切除术后胰腺残断的处理及吻合方式等技术性因素是影响胰漏的重要因素.

    3 胰漏的表现形式胰漏的具体表现有两种形式,一种为胰肠吻合口漏,是肠腔内的消化液突破了吻合口的薄弱环节和/或肠管压力增高,进入腹腔.因此与吻合技术和方式有关.这种胰漏由于胰酶被肠道消化液激活,破坏性极大,可导致许多致命并发症,如腹腔出血、感染等.另一种为胰液单纯漏,是在缝合时缝针穿过毛细胰管造成胰液外渗.由于未被消化液激活,单纯的胰漏可自行愈合.

    4 吻合方式对胰漏的影响PD术时可供用于引流胰液的空腔脏器只有两个:空肠和胃.胰胃吻合尽管有潜在优点,但应用的普及程度远不如胰空肠吻合.Fabre et al [6]的胰胃吻合组中,胰漏发生率仅为2.5 %,但再手术率高达12%,主要是由于胰腺断端出血与胃排空障碍.Arnaud et al [7]通过91例胰空肠吻合和80例胰胃吻合的手术后观察发现二者胰漏的发生率并无显著差别.John Hopkins 医院于1993-05/1995-11进行了一项大样本前瞻性研究,结果显示胰胃吻合术和胰空肠吻合术二者术后胰漏率相当,分别为12.3%(9/73)和11.1%(8/72)[8]. 这一研究证明,胰胃吻合与胰空肠吻合术后胰漏及并发症率均类似,但胰胃吻合有生理性胰酶不足而影响消化之虞.
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    胰空肠吻合是应用最早最广的胰残端处理方法.目前大多应用套入式端端或端侧胰空肠吻合和胰管对空肠黏膜(即黏膜对黏膜)端侧胰空肠吻合.Bartoli et al [9]复习15a的世界文献,套入式端端胰空肠吻合1037例和端侧吻合583例,黏膜对黏膜端端侧吻合741例,术后胰瘘率分别为11.7 %(121/1037)、16.5%(96/583)、11.5%(85/741). 这表明套入式端端与黏膜对黏膜胰空肠吻合后胰瘘率相类似,明显低于套入式端端侧吻合.北京协和医院[10]对套入式端端胰空肠吻合和胰管空肠端侧吻合进行了改进,设计了胰管空肠吻合、胰残端套入法,胰漏发生率为2.5%.

    5 胰漏的发生机制

    5.1吻合口的潜在间隙
吻合口存在的潜在间隙包括针距间隙和线周间隙.综观各种吻合方法,不论是单层缝合还是双层缝合,在两针之间总有间隙,有可能成为胰漏发生的“突破口”.吻合时,吻合口浆膜面不完整,缝针针尾直径大于缝线,缝线穿过针眼后周围存有间隙,若缝到扩张的外周小胰管,胰液可通过针眼渗漏.
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    5.2 肠腔内压力增高 PD术后(尤其是采用Roux-en-Y吻合时),由于一部分上胃肠道的神经支配受影响、激素分泌和代谢紊乱以及空肠缺血等原因,可发生术后早期空肠“麻痹”,空肠桥襻蠕动功能消失,表现为肠管扩张、肠内容物瘀滞,造成“功能性肠梗阻”.Keck et al [11]将一硅胶管的一端置于胰腺空肠、胆总管空肠吻合口之间的肠腔内,另一端自然引流至体外,目的是减轻吻合口的张力、减少胰液、胆汁、肠液的混合液潴留,结果76例患者仅2例发生胰瘘(2.7 %). 彭淑牖etal [12]使用造瘘减压肠营养组合管(Ⅱ型PS管),在胰十二指肠切除术后通过胃或桥襻造口可同时减压胃、胆道及引流胰液,不仅提供了合理的营养支持,更起到了术后的安全保障作用.

    胰肠吻合有较长的空肠桥襻,术后早期胰液和胆汁在肠腔的积聚,增加肠内压和肠襻重量,可导致肠扭曲,容易出现输出襻综合征.结肠后胃空肠吻合需修补横结肠系膜裂孔,Treitz韧带离断处的侧腹膜也要修补,若未予修补或修补不当则容易发生内疝.这些因素均增加胰空肠吻合口的张力,甚至吻合口破裂,胰液渗漏.
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    5.3 吻合口愈合差 胰腺与空肠黏膜是两种性质不同的组织.肠管黏膜本身不具有愈合功能.胰腺为实质性器官,在与空肠进行吻合时,不同于胃-空肠和空肠-空肠之间的简单吻合.空肠切断时黏膜容易外翻,加之空肠黏膜具有较强的分泌功能,套入后会有一定的分泌液积聚在胰肠吻合的两层之间,使二者之间的间隙加大,不利于愈合.

    术中解剖层次不清,操作粗暴,胰腺损伤严重,吻合层次不清晰、胰腺血管破坏过多、空肠断端未保留充分的血管弓,血运不良等因素均可导致吻合口缺血,影响愈合.

    5.4 胰腺的残留 PD术中钩突未能完全切除,钩突胰管断裂或不完整,残留的胰腺组织也可能在手术后发生出血、坏死,从而导致胰液渗漏到腹腔内.Sung et al [13]研究新鲜尸检发现胰断端的无数小动脉分支和小胰管为胰漏的来源,据此设计了一种套入式胰肠吻合,以防止胰漏.
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    5.5 胰酶对胰肠吻合的消化作用 胆肠液积聚或逆流至胰肠吻合口,则可激活胰酶,腐蚀吻合口,而发生漏.因此近年来许多作者都采用胰管插管引流来防止吻合口被腐蚀,胰管引流管可通过桥襻引出体外,也可剪短后留置肠内使管端超过胆肠吻合口,这种方法固然能够减少胰肠吻合口漏的发生,但却不能避免其发生.

    彭淑牖根据以上胰漏发生的途径和机制,认为针孔的存在是引发胰肠吻合口漏的根本原因,设计了捆绑式胰肠吻合术. 其防止胰漏的机制是:胰腺的断端与空肠的缝合仅穿过黏膜层,保持浆肌层完整,吻合口没有针眼外露;也是极重要的一点,是在胰腺套入空肠后,环绕空肠和胰腺进行捆绑,使空肠与胰腺紧密相贴,创造一个密封面,阻止液体在两层之间的流通;从而消除了引发胰肠吻合口漏的突破口,为了促进胰腺残端与空肠的愈合,与胰腺紧贴的空肠黏膜用电凝或石炭酸破坏,避免了这两种结构间的液体积聚.从根本上防止了胰漏发生的可能性,临床应用150例,均未发生胰肠吻合口漏[14,15]. 捆绑式胰肠吻合术有望成为一种标准术式.
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