金属夹联合内镜注射治疗胃肠道出血
王孟春,常贵艳,孙思予,孙素云,中国医科大学附属二院内镜中心 辽宁沈阳市 110004
李立,中国医科大学附属二院理疗科 辽宁沈阳市 110004
项目负责人:王孟春,110004,辽宁省沈阳市和平区三好街36号,中国医科大学附属二院内镜中心. mengchunwang@hotmail.com
电话:024-83956947
收稿日期:2002-11-13 接受日期:2002-12-07
摘要
目的:探讨金属夹联合内镜注射治疗胃肠道出血的疗效.
, 百拇医药 方法:将患者随机分为两组，分别采用内镜下单纯注射和金属夹联合内镜下注射治疗胃肠道出血.
结果:单纯注射组即时止血率为80%，联合治疗组即时止血率为100%.
结论:金属夹联合内镜下注射治疗胃肠道出血疗效确切，安全可靠.
王孟春,李立,常桂艳,孙思予,孙素云.金属夹联合内镜注射治疗胃肠道出血.世界华人消化杂志 2003;11(5):673-675
0 引言经内镜止血治疗已成为消化道出血首选的止血方法，疗效确切，且可降低消化道出血患者的手术率和死亡率，方法多种多样，疗效不一，本文观察了金属夹联合应用内镜注射治疗消化道出血的疗效，现报告如下.
, 百拇医药
表157例消化道出血临床资料
1 材料和方法
1.1材料 57例患者随机分为两组，内镜下单纯注射组25例，金属夹联合内镜下注射组32例，病例资料见表1，所有病例均见到活动性出血病灶.器械:PENTAXEG2 940 电子胃镜及EC3 840电子结肠镜，OlympusNM-1K型硬化注射针，Olympus可旋转式金属夹推送器HX-5QR-1(经大肠镜，长1950 mm)及HX-5LR-1(经内镜，长1650 mm)，配有旋转装置，用于钳夹时调整方向，使用MD-850型金属夹.药物: 1:10 000肾上腺素盐水注射液.
, 百拇医药
1.2方法
1.2.1术前准备 上消化道内镜，空腹8h以上，术前咽喉部局麻，肌肉注射阿托品；结肠镜，口服自配洗肠液清洁肠道，术前肌注阿托品.
1.2.2止血过程 确定出血点后首先进行局部注射，于距出血点2mm周围注射1:10000肾上腺素盐水，每次注射0.5-1mL，反复注射直至出血明显减少或停止，最多注射10mL；将金属夹安装于推送器上，经活检钳道送入病灶附近，根据病灶位置可旋转夹子方向，缓慢收紧钩钉使夹子充分张开，最大范围约8mm，尽量使夹子与病灶呈直角接触，贴紧病灶后放出夹子，每位患者放置1-4枚，观察出血完全停止后退镜.
1.2.3术后处理 均留院观察，上消化道出血者给予抑酸剂及常规补液，下消化道出血者给予常规补液，观察生命指征及血红蛋白、血尿素氮及大便情况等.
, 百拇医药
2 结果单纯注射组25例患者经内镜治疗后即时止血率为80%，1 wk内5例患者再发出血，再出血率为20%，分别行手术治疗；联合治疗组32例患者即时止血率为100%，1 wk内2例患者再出血，再出血率为6.25%，1例行介入栓塞治疗，1例行手术治疗；两组患者均无穿孔等严重并发症.两组均有安全有效的止血效果，但联合治疗组效果明显优于单纯注射组.
3 讨论消化道出血的治疗关键在于及早诊断、迅速止血.内镜诊治技术不但能明确出血病因及部位，而且可通过内镜进行止血治疗.内镜下止血方法很多，根据病情不同可选择不同的方法，如急性胃黏膜病变可选择局部喷洒止血药，包括凝血酶及中药；静脉曲张破裂出血可选择急诊皮圈套扎或硬化治疗；而消化性溃疡出血、息肉电切后出血根据设备和技术条件可选择局部喷药、局部注射、热探头凝固、金属夹等方法[1,2]，疗效不一，特别是活动性出血单一方法疗效不理想，再出血率较高.如单一喷药只能解决一时止血，不能解决根本问题；热探头和局部黏膜注射在治疗过程中可造成黏膜的副损伤，增加再出血的危险[3,4]，而单纯金属夹法如在出血量较大时视野不清，影响成功率[5-7].我们使用联合局部黏膜注射和金属夹法治疗消化道出血，即时止血率为100%，1 wk内再出血率6.25%，无严重并发症发生，方法简便易行，安全可靠，大大减轻了患者的痛苦.首先应用局部黏膜注射法使出血减少或停止，保持视野清晰，我们应用的药物为1:10000肾上腺素盐水，可使黏膜下血管收缩，促进血管内血小板聚积和血栓形成[8,9]，并可引起局部黏膜肿胀，从而达到止血目的.当出血减少或停止后，在病灶追加止血夹1-4枚，通过对出血性血管和病灶的直接结扎作用及对溃疡面的缝合作用达到巩固止血的目的，且不损伤出血病灶的愈合[10-13]，局部形成肉芽组织后夹子可自行脱落并排出体外.而单纯注射疗法虽然简单易行，但仍逊色于联合治疗组，主要与肾上腺素作用时间短有关，文献[14,15]报道再出血率为13-20%.
, http://www.100md.com
联合治疗组2例再发出血患者均为十二指肠后壁动脉性出血，因部位偏，注射止血效果不确切；同时，由于止血夹与出血病灶难以达到有效的接触角度，导致止血夹仅夹在病灶的表面，易脱落.我们考虑为避免再出血可追加电凝治疗，使局部组织和血管凝固、坏死，形成血栓，或用侧视镜使夹子角度合适，达到止血目的.而单纯注射治疗组在无金属夹条件下可联合注射无水乙醇、鱼肝油酸钠等硬化剂以提高疗效.
两组患者均未发生严重并发症.我们认为联合应用局部黏膜注射和金属夹法是治疗消化道出血的安全有效的方法，所需设备简单，适于推广.
4 参考文献1 Sung JY, Chung SC, Lo KK, Leung JW. Heater-probe treatment ofbleeding peptic ulcers. Surg Endosc 1998;2:234-236
, http://www.100md.com
2 Park KG, Steele RJ, Mollison J, Crofts TJ. Prediction of recurrentbleeding after endoscopic haemostasis in non-variceal
upper gastrointestinal haemorrhage. Br JSurg 1994;81:1465-1468
3 Bedford RA, van Stolk R, Sivak MV Jr, Chung RS, van Dam J. Gastricperforation after endoscopic treatment of a
Dieulafoy's lesion.Am J Gastroentelro 1992;87:244-247
4 Chung SC, Leung JW, Sung JY, Lo KK, Li AK. Injection or heat probefor bleeding ulcer. Gastroenterology 1991;100:33-37
, 百拇医药
5 Gevers AM, De Goede E, Simoens M, Hiele M, Rutgeerts P. Arandomized trial comparing injection therapy with hemoclip
and with injection combined with hemoclipfor bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2002;55:466-469
6 Binnmoeller KF, Thonke F, Soehendra N. Endoscopic hemocliptreatmentn for gastrointestinal bleeding.
Endoscopy 1993;25:167-170
7 姚忆蓉,殷平,袁如华.内镜下夹子结扎治疗消化道出血的探讨.华人消化杂志 1998;6(特刊):409
, http://www.100md.com
8 Lin HJ, Perng CL, Lee FY, Chan CY, Huang ZC, Lee SD, Lee CH.Endoscopic injection for the arrest of peptic
ulcer hemorrhage:final results of aprospective, randomized comparative trial. Gastrointest Endosc 1993;39:15-19
9 Thomopoulos KC, Nikolopoulou VN, Katsakoulis EC, Mimidis KP,Margaritis VG, Markou SA, Vagianos CE. The effect
of endoscopic injection therapy on theclinical outcome of patients with benign peptic ulcer bleeding. ScandJ
, 百拇医药
Gastroenterol 1997; 32:212-216
10 夏金荣,缪才良,沈琰.内镜止血夹、热凝和内镜下注射治疗急性上消化道大出血的疗效观察.中华
消化内镜杂志 1999;16:227-228
11 Nagasu N, DiPalma JA. Bleeding ulcer: injection or clip? Am JGastroenterol 1998;93:1998
12 Lai YC, Yang SS, Wu CH, Chen TK. Endoscopic hemoclip treatment forbleeding peptic ulcer. World J
Gastroenterol 2000;6:53-56
, http://www.100md.com
13 Lin LF, Siauw CP, Ho KS, Tung JC. Endoscopic hemoclip treatment ofgastrointestinal bleeding. Chung Gung
Med 2001;24:307-312
14 Brullet E, Calvet X, Campo R, Rue M, Catot L, Donoso L. Factorspredicting failure of endoscopic inject therapy in
bleeding duodenal ulcer. GastrointestEndosc 1996; 43:111-116
15 Steele RJ, Park KG, Corfts TJ. Adrenaline injection for endoscopichaemeostasis in non-variceal upper
gastrointestinalhaemorrhage. Br J Surg 1991;78:477-479, http://www.100md.com( 王孟春,李 立,常桂艳,孙思予 ,孙素云)
李立,中国医科大学附属二院理疗科 辽宁沈阳市 110004
项目负责人:王孟春,110004,辽宁省沈阳市和平区三好街36号,中国医科大学附属二院内镜中心. mengchunwang@hotmail.com
电话:024-83956947
收稿日期:2002-11-13 接受日期:2002-12-07
摘要
目的:探讨金属夹联合内镜注射治疗胃肠道出血的疗效.
, 百拇医药 方法:将患者随机分为两组，分别采用内镜下单纯注射和金属夹联合内镜下注射治疗胃肠道出血.
结果:单纯注射组即时止血率为80%，联合治疗组即时止血率为100%.
结论:金属夹联合内镜下注射治疗胃肠道出血疗效确切，安全可靠.
王孟春,李立,常桂艳,孙思予,孙素云.金属夹联合内镜注射治疗胃肠道出血.世界华人消化杂志 2003;11(5):673-675
0 引言经内镜止血治疗已成为消化道出血首选的止血方法，疗效确切，且可降低消化道出血患者的手术率和死亡率，方法多种多样，疗效不一，本文观察了金属夹联合应用内镜注射治疗消化道出血的疗效，现报告如下.
, 百拇医药
表157例消化道出血临床资料
| 组别 | n | 男 | 女 | 平均年龄 | 胃溃疡 | 十二指肠溃疡 | Dieulafoy病 | 胃息肉 | 肠息肉 | 喷血 | 渗血 |
| 注射组 | 25 | 14 | 11 | 43岁 | 7 | 5 | 1 | 3 | 5 | 4 | 21 |
| 联合治疗组 | 32 | 19 | 13 | 45岁 | 8 | 12 | 2 | 3 | 7 | 8 | 24 |
1 材料和方法
1.1材料 57例患者随机分为两组，内镜下单纯注射组25例，金属夹联合内镜下注射组32例，病例资料见表1，所有病例均见到活动性出血病灶.器械:PENTAXEG2 940 电子胃镜及EC3 840电子结肠镜，OlympusNM-1K型硬化注射针，Olympus可旋转式金属夹推送器HX-5QR-1(经大肠镜，长1950 mm)及HX-5LR-1(经内镜，长1650 mm)，配有旋转装置，用于钳夹时调整方向，使用MD-850型金属夹.药物: 1:10 000肾上腺素盐水注射液.
, 百拇医药
1.2方法
1.2.1术前准备 上消化道内镜，空腹8h以上，术前咽喉部局麻，肌肉注射阿托品；结肠镜，口服自配洗肠液清洁肠道，术前肌注阿托品.
1.2.2止血过程 确定出血点后首先进行局部注射，于距出血点2mm周围注射1:10000肾上腺素盐水，每次注射0.5-1mL，反复注射直至出血明显减少或停止，最多注射10mL；将金属夹安装于推送器上，经活检钳道送入病灶附近，根据病灶位置可旋转夹子方向，缓慢收紧钩钉使夹子充分张开，最大范围约8mm，尽量使夹子与病灶呈直角接触，贴紧病灶后放出夹子，每位患者放置1-4枚，观察出血完全停止后退镜.
1.2.3术后处理 均留院观察，上消化道出血者给予抑酸剂及常规补液，下消化道出血者给予常规补液，观察生命指征及血红蛋白、血尿素氮及大便情况等.
, 百拇医药
2 结果单纯注射组25例患者经内镜治疗后即时止血率为80%，1 wk内5例患者再发出血，再出血率为20%，分别行手术治疗；联合治疗组32例患者即时止血率为100%，1 wk内2例患者再出血，再出血率为6.25%，1例行介入栓塞治疗，1例行手术治疗；两组患者均无穿孔等严重并发症.两组均有安全有效的止血效果，但联合治疗组效果明显优于单纯注射组.
3 讨论消化道出血的治疗关键在于及早诊断、迅速止血.内镜诊治技术不但能明确出血病因及部位，而且可通过内镜进行止血治疗.内镜下止血方法很多，根据病情不同可选择不同的方法，如急性胃黏膜病变可选择局部喷洒止血药，包括凝血酶及中药；静脉曲张破裂出血可选择急诊皮圈套扎或硬化治疗；而消化性溃疡出血、息肉电切后出血根据设备和技术条件可选择局部喷药、局部注射、热探头凝固、金属夹等方法[1,2]，疗效不一，特别是活动性出血单一方法疗效不理想，再出血率较高.如单一喷药只能解决一时止血，不能解决根本问题；热探头和局部黏膜注射在治疗过程中可造成黏膜的副损伤，增加再出血的危险[3,4]，而单纯金属夹法如在出血量较大时视野不清，影响成功率[5-7].我们使用联合局部黏膜注射和金属夹法治疗消化道出血，即时止血率为100%，1 wk内再出血率6.25%，无严重并发症发生，方法简便易行，安全可靠，大大减轻了患者的痛苦.首先应用局部黏膜注射法使出血减少或停止，保持视野清晰，我们应用的药物为1:10000肾上腺素盐水，可使黏膜下血管收缩，促进血管内血小板聚积和血栓形成[8,9]，并可引起局部黏膜肿胀，从而达到止血目的.当出血减少或停止后，在病灶追加止血夹1-4枚，通过对出血性血管和病灶的直接结扎作用及对溃疡面的缝合作用达到巩固止血的目的，且不损伤出血病灶的愈合[10-13]，局部形成肉芽组织后夹子可自行脱落并排出体外.而单纯注射疗法虽然简单易行，但仍逊色于联合治疗组，主要与肾上腺素作用时间短有关，文献[14,15]报道再出血率为13-20%.
, http://www.100md.com
联合治疗组2例再发出血患者均为十二指肠后壁动脉性出血，因部位偏，注射止血效果不确切；同时，由于止血夹与出血病灶难以达到有效的接触角度，导致止血夹仅夹在病灶的表面，易脱落.我们考虑为避免再出血可追加电凝治疗，使局部组织和血管凝固、坏死，形成血栓，或用侧视镜使夹子角度合适，达到止血目的.而单纯注射治疗组在无金属夹条件下可联合注射无水乙醇、鱼肝油酸钠等硬化剂以提高疗效.
两组患者均未发生严重并发症.我们认为联合应用局部黏膜注射和金属夹法是治疗消化道出血的安全有效的方法，所需设备简单，适于推广.
4 参考文献1 Sung JY, Chung SC, Lo KK, Leung JW. Heater-probe treatment ofbleeding peptic ulcers. Surg Endosc 1998;2:234-236
, http://www.100md.com
2 Park KG, Steele RJ, Mollison J, Crofts TJ. Prediction of recurrentbleeding after endoscopic haemostasis in non-variceal
upper gastrointestinal haemorrhage. Br JSurg 1994;81:1465-1468
3 Bedford RA, van Stolk R, Sivak MV Jr, Chung RS, van Dam J. Gastricperforation after endoscopic treatment of a
Dieulafoy's lesion.Am J Gastroentelro 1992;87:244-247
4 Chung SC, Leung JW, Sung JY, Lo KK, Li AK. Injection or heat probefor bleeding ulcer. Gastroenterology 1991;100:33-37
, 百拇医药
5 Gevers AM, De Goede E, Simoens M, Hiele M, Rutgeerts P. Arandomized trial comparing injection therapy with hemoclip
and with injection combined with hemoclipfor bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2002;55:466-469
6 Binnmoeller KF, Thonke F, Soehendra N. Endoscopic hemocliptreatmentn for gastrointestinal bleeding.
Endoscopy 1993;25:167-170
7 姚忆蓉,殷平,袁如华.内镜下夹子结扎治疗消化道出血的探讨.华人消化杂志 1998;6(特刊):409
, http://www.100md.com
8 Lin HJ, Perng CL, Lee FY, Chan CY, Huang ZC, Lee SD, Lee CH.Endoscopic injection for the arrest of peptic
ulcer hemorrhage:final results of aprospective, randomized comparative trial. Gastrointest Endosc 1993;39:15-19
9 Thomopoulos KC, Nikolopoulou VN, Katsakoulis EC, Mimidis KP,Margaritis VG, Markou SA, Vagianos CE. The effect
of endoscopic injection therapy on theclinical outcome of patients with benign peptic ulcer bleeding. ScandJ
, 百拇医药
Gastroenterol 1997; 32:212-216
10 夏金荣,缪才良,沈琰.内镜止血夹、热凝和内镜下注射治疗急性上消化道大出血的疗效观察.中华
消化内镜杂志 1999;16:227-228
11 Nagasu N, DiPalma JA. Bleeding ulcer: injection or clip? Am JGastroenterol 1998;93:1998
12 Lai YC, Yang SS, Wu CH, Chen TK. Endoscopic hemoclip treatment forbleeding peptic ulcer. World J
Gastroenterol 2000;6:53-56
, http://www.100md.com
13 Lin LF, Siauw CP, Ho KS, Tung JC. Endoscopic hemoclip treatment ofgastrointestinal bleeding. Chung Gung
Med 2001;24:307-312
14 Brullet E, Calvet X, Campo R, Rue M, Catot L, Donoso L. Factorspredicting failure of endoscopic inject therapy in
bleeding duodenal ulcer. GastrointestEndosc 1996; 43:111-116
15 Steele RJ, Park KG, Corfts TJ. Adrenaline injection for endoscopichaemeostasis in non-variceal upper
gastrointestinalhaemorrhage. Br J Surg 1991;78:477-479, http://www.100md.com( 王孟春,李 立,常桂艳,孙思予 ,孙素云)
