彭氏Ⅱ型捆绑式胰肠吻合术
史留斌,方河清,刘颖斌,李海军,王建伟,许斌,浙江大学医学院附属第二医院外科 浙江省杭州市 310009
项目负责人:史留斌,310009,浙江省杭州市解放路88号,浙江大学医学院附属第二医院外科.
电话:0571-87783584 传真:0571-87022776
收稿日期:2002-07-23 接受日期:2002-08-31
史留斌,方河清,刘颖斌,李海军,王建伟,许斌.彭氏Ⅱ型捆绑式胰肠吻合术.世界华人消化杂志 2003;11(5):595-596
0 引言捆绑式胰肠吻合术在临床应用6a来，已有80家医院使用.尚未发现胰肠吻合口漏[1-5].2001-01/2002-01，我们对49例患者采用单纯捆绑的方法来建立胰肠吻合口(称之为捆绑Ⅱ型，简称Ⅱ型)，与同期35例原先的捆绑式胰肠吻合术(简称Ⅰ型)对比，两组患者均未发生胰肠吻合口漏.Ⅱ型手术简化，时间缩短，十分可靠.
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1 Ⅱ型手术的步骤1.1断胰 在拟定切线近端的胰腺上、下缘各缝一针.结扎后再做一个空结，形成一个小圆圈(图1A)备用.采用刮吸法断胰，断面充分电凝止血.胰断端游离3cm，胰管开口分三点外翻缝合在胰断端上，令其始终张开，不必留置导管.
1.2空肠断端的准备 靠近一根终末动脉处离断空肠，距离断端3cm处用肠钳夹住空肠，然后用石炭酸棉球伸入肠腔，破坏黏膜使其丧失分泌功能，随即先后用酒精和盐水清洗.
1.3 套入 (1) 除去肠钳.对空肠后壁和胰腺残端背面作一褥式缝合，暂时不结扎，线头留长备用(图1B).(2) 距空肠断端10cm处，空肠对系膜缘上作小戳孔，送入透明输液管，经肠腔从空肠断端引出(图1C)(3) 用缝线先后穿过胰断端上下缘预置的小圆圈，然后距管端约5cm处，缝合结扎在输液管上，缝线总长20cm以上(图1C).(4) 将二断端靠拢，把预置在二者后壁的褥式缝线结扎，胰断端的后壁就开始进入肠腔(图1D).(5) 向后牵拉输液管，见管壁上的缝扎线在浆膜外出现时就钳夹二线，使其与输液管分离，继续向外牵拉缝线两端，而不再牵拉输液管(图1E).(6) 胰残端完全套入肠腔3cm，随即用无损伤针线把空肠断端缝在胰腺上缘、下缘和前面共三处作固定.
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1.4 捆绑 在接近空肠断端两组血管之间的系膜戳孔上穿过一根0号可吸收缝线用以环绕空肠结扎，使空肠与胰腺紧密相贴.结扎的松紧度以结扎线圈内刚好能伸入小号血管钳端为准(图1F)，同时可见结扎处空肠凹陷1-2mm.
1.5检测吻合口 抽出用以牵拉胰残端的缝线，临时固定输液管并通过输液管向肠腔内注入美蓝稀释液，(同时钳夹输液管近端空肠)使肠腔明显膨胀后观察输液管内的液平面，使肠腔内压力达到30-40cm H2O，同时严密注意吻合口周围有无蓝色渗液(先垫上白色纱布)(图1G).检测完毕，吸尽肠腔内液体，拔出输液管，插管开口扩大之后作为胆肠吻合之用.
图1A-1G(PDF)Ⅱ型捆绑式胰肠吻合术步骤.
完成胆肠和胃肠吻合后，腹腔内安置引流管.术后观察患者总体情况，腹腔引流量及其性状，术后1mon B超检查，注意胰残端周围有无积液，以后不定期地进行B超检查.
, 百拇医药
2 Ⅱ型与Ⅰ型的比较Ⅱ型有以下两大优点：(1)完成吻合时间显著缩短.这是因为简化了几个步骤：包括把空肠断端外翻，黏膜的吻合和胰管内置管等. (2)吻合口可靠性的检测.Ⅰ型完成吻合之后，不愿向肠腔内注水检测.主要的顾虑为胰肠吻合的间隙形成积液.因此在进行捆绑时往往偏紧.这样又担心压迫胰管，因此须向胰管内置管以抵抗外来压力.Ⅱ型完成吻合后可以大胆向肠腔内注水检测，既能确保安全，又可避免捆绑过紧.最主要的优点更是使术者能对新完成的胰肠吻合口绝对放心.
一般认为胰腺质地正常及胰管不扩张时特别容易发生胰漏.捆绑式胰肠吻合术在此时更能发挥其作用，因为不论胰腺质地是否正常柔软，胰管有无扩张，都能确保不发生吻合口漏，A组有6例，B组有8例属于此类.近年来PD的适应证有所发展，例如对胆囊癌施行HPD，对某些中晚期胃癌或复发胃癌施行PD能够挽救一部分患者.这类患者的胰腺质地和胰管均正常，以往由于担心吻合口漏而不敢施行PD，本组中不乏这种患者获得外科切除，就是因为有捆绑式胰肠吻合术作为依靠.
, 百拇医药
此外，对胰头癌患者近年有不少学者主张扩大根治，一方面手术时间延长，清扫完毕进行吻合时难以集中精力进行精细的黏膜对黏膜吻合，需要一种简便又可靠的方法来完成.另一方面，骨骼化清扫后不但PV、SMV，而且肝动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、主动脉、下腔静脉、肾静脉等均裸露在手术野中，万一发生胰漏，这些血管都容易受到腐蚀，对生命的威胁极其严重.在这种情况下，捆绑式胰肠吻合术更能起到保护作用.
3 参考文献1 彭淑牖,吴育连,彭承宏,江献川,牟一平,王家骅,蔡秀军,李君达,陆松春,徐明坤.捆绑式胰肠吻合术(附28例报告).
中华外科杂志 1997;35:158-159
2 彭淑牖,刘颖斌,徐军明.如何防治胰十二指肠切除术并发症.肝胆外科杂志 2000;2:86-87
3 Peng SY, Mou YP, Cai XJ, Peng CH. Binding pancreaticojejunostomy isa new technique to minimize leakage. Am J
Surg 2002;183:283-285
4 彭淑牖,刘颖斌,牟一平,蔡秀军,彭承宏,吴育连,方河清,沈宏伟.捆绑式胰肠吻合术-150例临床应用.中华医学
杂志 2002;82:368-370
5 彭淑牖,牟一平,江献川,彭承宏,蔡秀军,赵桂兰,吴育连,王家骅,李君达,陆松春,徐明坤,金成胜,徐金荣.胰断端空肠浆肌
鞘内套入吻合术:(附11例报告).中国实用外科杂志 1996;16:596-597, 百拇医药( 史留斌,方河清,刘颖斌,李海军,王建伟,许 斌)
项目负责人:史留斌,310009,浙江省杭州市解放路88号,浙江大学医学院附属第二医院外科.
电话:0571-87783584 传真:0571-87022776
收稿日期:2002-07-23 接受日期:2002-08-31
史留斌,方河清,刘颖斌,李海军,王建伟,许斌.彭氏Ⅱ型捆绑式胰肠吻合术.世界华人消化杂志 2003;11(5):595-596
0 引言捆绑式胰肠吻合术在临床应用6a来，已有80家医院使用.尚未发现胰肠吻合口漏[1-5].2001-01/2002-01，我们对49例患者采用单纯捆绑的方法来建立胰肠吻合口(称之为捆绑Ⅱ型，简称Ⅱ型)，与同期35例原先的捆绑式胰肠吻合术(简称Ⅰ型)对比，两组患者均未发生胰肠吻合口漏.Ⅱ型手术简化，时间缩短，十分可靠.
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1 Ⅱ型手术的步骤1.1断胰 在拟定切线近端的胰腺上、下缘各缝一针.结扎后再做一个空结，形成一个小圆圈(图1A)备用.采用刮吸法断胰，断面充分电凝止血.胰断端游离3cm，胰管开口分三点外翻缝合在胰断端上，令其始终张开，不必留置导管.
1.2空肠断端的准备 靠近一根终末动脉处离断空肠，距离断端3cm处用肠钳夹住空肠，然后用石炭酸棉球伸入肠腔，破坏黏膜使其丧失分泌功能，随即先后用酒精和盐水清洗.
1.3 套入 (1) 除去肠钳.对空肠后壁和胰腺残端背面作一褥式缝合，暂时不结扎，线头留长备用(图1B).(2) 距空肠断端10cm处，空肠对系膜缘上作小戳孔，送入透明输液管，经肠腔从空肠断端引出(图1C)(3) 用缝线先后穿过胰断端上下缘预置的小圆圈，然后距管端约5cm处，缝合结扎在输液管上，缝线总长20cm以上(图1C).(4) 将二断端靠拢，把预置在二者后壁的褥式缝线结扎，胰断端的后壁就开始进入肠腔(图1D).(5) 向后牵拉输液管，见管壁上的缝扎线在浆膜外出现时就钳夹二线，使其与输液管分离，继续向外牵拉缝线两端，而不再牵拉输液管(图1E).(6) 胰残端完全套入肠腔3cm，随即用无损伤针线把空肠断端缝在胰腺上缘、下缘和前面共三处作固定.
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1.4 捆绑 在接近空肠断端两组血管之间的系膜戳孔上穿过一根0号可吸收缝线用以环绕空肠结扎，使空肠与胰腺紧密相贴.结扎的松紧度以结扎线圈内刚好能伸入小号血管钳端为准(图1F)，同时可见结扎处空肠凹陷1-2mm.
1.5检测吻合口 抽出用以牵拉胰残端的缝线，临时固定输液管并通过输液管向肠腔内注入美蓝稀释液，(同时钳夹输液管近端空肠)使肠腔明显膨胀后观察输液管内的液平面，使肠腔内压力达到30-40cm H2O，同时严密注意吻合口周围有无蓝色渗液(先垫上白色纱布)(图1G).检测完毕，吸尽肠腔内液体，拔出输液管，插管开口扩大之后作为胆肠吻合之用.
图1A-1G(PDF)Ⅱ型捆绑式胰肠吻合术步骤.
完成胆肠和胃肠吻合后，腹腔内安置引流管.术后观察患者总体情况，腹腔引流量及其性状，术后1mon B超检查，注意胰残端周围有无积液，以后不定期地进行B超检查.
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2 Ⅱ型与Ⅰ型的比较Ⅱ型有以下两大优点：(1)完成吻合时间显著缩短.这是因为简化了几个步骤：包括把空肠断端外翻，黏膜的吻合和胰管内置管等. (2)吻合口可靠性的检测.Ⅰ型完成吻合之后，不愿向肠腔内注水检测.主要的顾虑为胰肠吻合的间隙形成积液.因此在进行捆绑时往往偏紧.这样又担心压迫胰管，因此须向胰管内置管以抵抗外来压力.Ⅱ型完成吻合后可以大胆向肠腔内注水检测，既能确保安全，又可避免捆绑过紧.最主要的优点更是使术者能对新完成的胰肠吻合口绝对放心.
一般认为胰腺质地正常及胰管不扩张时特别容易发生胰漏.捆绑式胰肠吻合术在此时更能发挥其作用，因为不论胰腺质地是否正常柔软，胰管有无扩张，都能确保不发生吻合口漏，A组有6例，B组有8例属于此类.近年来PD的适应证有所发展，例如对胆囊癌施行HPD，对某些中晚期胃癌或复发胃癌施行PD能够挽救一部分患者.这类患者的胰腺质地和胰管均正常，以往由于担心吻合口漏而不敢施行PD，本组中不乏这种患者获得外科切除，就是因为有捆绑式胰肠吻合术作为依靠.
, 百拇医药
此外，对胰头癌患者近年有不少学者主张扩大根治，一方面手术时间延长，清扫完毕进行吻合时难以集中精力进行精细的黏膜对黏膜吻合，需要一种简便又可靠的方法来完成.另一方面，骨骼化清扫后不但PV、SMV，而且肝动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、主动脉、下腔静脉、肾静脉等均裸露在手术野中，万一发生胰漏，这些血管都容易受到腐蚀，对生命的威胁极其严重.在这种情况下，捆绑式胰肠吻合术更能起到保护作用.
3 参考文献1 彭淑牖,吴育连,彭承宏,江献川,牟一平,王家骅,蔡秀军,李君达,陆松春,徐明坤.捆绑式胰肠吻合术(附28例报告).
中华外科杂志 1997;35:158-159
2 彭淑牖,刘颖斌,徐军明.如何防治胰十二指肠切除术并发症.肝胆外科杂志 2000;2:86-87
3 Peng SY, Mou YP, Cai XJ, Peng CH. Binding pancreaticojejunostomy isa new technique to minimize leakage. Am J
Surg 2002;183:283-285
4 彭淑牖,刘颖斌,牟一平,蔡秀军,彭承宏,吴育连,方河清,沈宏伟.捆绑式胰肠吻合术-150例临床应用.中华医学
杂志 2002;82:368-370
5 彭淑牖,牟一平,江献川,彭承宏,蔡秀军,赵桂兰,吴育连,王家骅,李君达,陆松春,徐明坤,金成胜,徐金荣.胰断端空肠浆肌
鞘内套入吻合术:(附11例报告).中国实用外科杂志 1996;16:596-597, 百拇医药( 史留斌,方河清,刘颖斌,李海军,王建伟,许 斌)
