肝门胆管癌的超声影像学诊断
王彬,陈路增,北京大学第一医院超声诊断科 北京市 100034
赵建勋,孙占祺,北京大学第一医院普通外科 北京市 100034
项目负责人:王彬,100034,北京市西什库大街8号,北京大学第一医院超声诊断科.
收稿日期:2002-06-01 接受日期:2002-06-18
王彬,陈路增,赵建勋,孙占祺.肝门胆管癌的超声影像学诊断.世界华人消化杂志 2003;11(5):654-655
0 引言肝门胆管癌是发生在肝总管和左右肝管汇合处及其近侧上1/3段的恶性肿瘤，其发生率在胆管癌中最高占40-76%[1]. 鉴于其预后、手术方式及术前影像学诊断与中下1/3段胆管癌不尽相同，应用灰阶和彩色多普勒超声检查(gray-scaleand color doppler ultrasonography 以下简称U/S)对肝门胆管癌作出评价[2-21].
, 百拇医药
1 肝门胆管癌的U/S检出率与符合率参照U/S对黄疸和阻塞性黄疸的鉴别诊断指征.(1)依据肝内胆管扩张，首先判断和提示阻塞性黄疸符合率为100%. (2)梗阻部位判断，U/S提示肝门水平梗阻符合率100%，包括左右肝管汇合水平，胆囊管开口以上肝总管水平和一侧肝管起始水平.(3)梗阻病因判断即肝门胆管癌U/S诊断符合率86-97%. 肝门部胆管肿块U/S显示率为86-97%.
2 肝门胆管癌的灰阶及彩色多普勒超声图像表现与分型在病变检出率97%和超声诊断符合率最高为94.5%的基础上，实时灰阶超声显示并大致分为中等回声肿块型含乳头和结节型(63%)、强回声浸润型含截断和狭窄型(37%). 彩色多谱勒超声显示绝大多数肝门胆管癌为少供血肿瘤，这与肝门部胆管的解剖和供血特点有关，血流信号显示率为64.3%.
3 假阴性或误漏诊原因假阴性病例大多发生在临床应用超声检查的初期缺乏经验和对肝门胆管癌的认识，早期肿瘤虽能准确提示阻塞性黄疸和梗阻部位，但因肿块较小且与邻近肝实质回声类型相等而难以辨认.其类似单纯狭窄不伴肿块浸润型仅提示肝门部胆管狭窄原因待查.
, 百拇医药
误诊病例多数亦发生在浸润型，由于病变局部以纤维化为主伴结缔组织中癌浸润，显示胆管壁增厚呈锥形强回声伴后方不同程度衰减，因而误诊为肝门部胆管结石，少数因侵犯胆囊管引起胆囊肿大积水而误诊为Mirizzi综合征、肝细胞肝癌胆管内瘤栓、原发性硬化性胆管炎.
4 肿瘤部位判断按照Bismuth的临床分型，依据肝内胆管扩张及其特征与肿瘤位置关系I 型和Ⅱ型U/S判断符合率均为98 %，I型肿块位于肝总管远端，其近端左右肝管及汇合部明显扩张，Ⅱ型肿块位于汇合部左右肝管之间出现肿块或明显狭窄，Ⅲa或Ⅲb 81 % 肿瘤主要位于右肝管和左肝管起始部，表现为一侧胆管明显扩张.Ⅳ型相对两点间距离增加.Ⅳ肝内外广泛型.包括肝实质、甚至肝尾叶、门静脉、肝动脉侵犯、肝门淋巴结及肝内转移.
5 肿瘤浸润部位判断U/S对肝门胆管癌的术前分期研究中，结果可以归纳出四项观察和判断指标，判断符合率不同作者不尽相同，敏感性和特异性由高到低依次为邻近肝实质和胆囊、门静脉、肝动脉和转移性肝门淋巴结.
, 百拇医药
5.1邻近肝实质和胆囊浸润 U/S 判断符合率35-87%，肿瘤浸润局部胆管壁浆膜至全层强回声缺损或肿块与邻近肝实质回声相等，假阴性判断多发生在Ⅲ、Ⅳ型中肝尾叶浸润，胆囊增大反而是胆囊受侵的主要特征.
5.2门静脉浸润 U/S 判断符合率71.4-90%包括门静脉管壁直接侵犯和管腔内瘤栓形成，前者表现为胆管壁与门静脉间共筑强回声局部缺失或变细，后者管腔内等回声型赘生物或肿块阻塞，彩色多普勒显示部分或完全性彩色充盈缺损.
5.3肝动脉浸润 U/S 判断符合率20-77.28% 肿块基底即胆管后壁连同肝动脉管状或圆形横截面管腔消失，而肿块下缘包绕有动脉血流信号.
5.4转移性肝门淋巴结 U/S 判断符合率33-41%，检出其直径大小范围在0.8-1.5cm之间其余均受肠腔气体干扰，胆囊缩小，缺少透声窗和缺乏特异性回声差异不能检出.
, 百拇医药
6 其他综合评价Levine和国内董宝玮et al 先后阐述肝外胆管癌声像图特征以来，肝外胆管癌及其分类分型乃至分期，这一类关键词或学术命名，已被许多作者相继采用并沿用至今，这其中亦包括肝门胆管癌或称 Klatskin’s肿瘤.U/S一般不受肠腔气体干扰，其肿瘤本身显示率明显高于中下1/3段胆管癌.在陈敏华et al 胆管癌分期的系列研究中19例门脉或肝动脉受侵中有18例竟来自上1/3段胆管Ca，因而被视为其手术切除率低或不能切除，预后差的主要原因.然而，随着各种影像学技术包括灰阶和彩色多普勒U/S、CT、MRCP、PTC、血管造影和外科技术水平的不断提高，早期诊断，合理的手术方式是肝门胆管癌患者获得长期生存的唯一选择与关键.
一组国外资料显示肿瘤切除率由过去49.2%升至86.6 %，根治性切除后5a生存率接近30%. Klempaner报告>5a存活率占69%,仍能使部分人获得长期存活.
, 百拇医药
1980年初以来U/S一直是阻塞性黄疸和胆道疾病的首选检查方法，至今仍得到临床公认.上述应用研究结果亦得到进一步证实，但在外科医师看来，即使是有经验的超声诊断科医生，虽能提示肿瘤部位但却难以准确判断肿瘤沿胆管向肝内浸润的范围.所以目前仍把满意的双侧PTC所显示的左右肝管两点间的充盈缺损作为可靠的判断指标，尽管如此，作为超声影像学诊断的两个重要组成部分，腹腔镜超声(laparoscopicU/S)和术中超声(intraoperativeU/S)为判断肿瘤浸润范围、深度及肝实质肝门部血管，肝门转移性淋巴结提供了新的可靠手段.国内尚未取得该方面经验，而针对肝门胆管癌的Ⅳ肝内局限型可为肝移植适应证之一.围手术期肝移植患者的彩色多普勒超声检查与血流灌注监测结果，国内外一致报告其特异性仅次于血管造影.
总之，对肝门胆管癌，就单纯运用和综合评价而言，超声影像学检查仍是目前最好的方法.提高早期诊断水平和外科技术水平，作为一个有经验的超声诊断科医生和一个有经验的外科医生将同等重要.
, 百拇医药
7 参考文献1 汤钊猷主编.现代肿瘤学.第1版.上海:上海医科大学出版社, 1993:852-856
2 Looser C,StainSC,Baer HU,Triller J,Blumgart LH. Staging of hilar cholangiocarcinoma byultrasound and duplex
sonography: a comparison with angiographyand operative findings. Br J Radiol 1992;65:871-877
3 Hann LE,GreatrexKV,Bach AM, Fong Y, Blumgart LH.Cholangiocarcinomaat the hepatic hilus: Sonographic findings.
, 百拇医药
AJR 1997;168:985-989
4 董宝玮,陈敏华,李建国,王彬.肝外胆管癌的超声图像诊断.中华医学杂志 1983;10:599-601
5 孙尧,戴晓华,李吉昌,滕建波,柳澄.肝门部胆管癌的超声影像诊断.中华超声影像学杂 1999;6:355-357
6 梁萍,郝凤鸣,周宁新,刘永雄,唐杰,苏莉,黄志强.彩色多普勒血流显像和双功能超声对高位胆管癌切除可能性的术前评估.
中华外科杂志 1994;5:259-261
7 何婉媛,徐智章,王文平,毛枫,黄备建.彩色多普勒超声对肝门部胆管癌的诊断价值.中华超声影像学杂 2000;4:216-218
, 百拇医药 8 Bismuth H, NakachR,Diamond T. Management strategies in resection for hilarCholangiocarcinoma. Ann
Surg 1992;215:31-37
9 何婉媛,王文平,毛枫,徐智章.超声对肝门部胆管癌术前分期诊断.中国医学影像技术 2000;2:133-135
10 解丽梅,张铭琏,刘守君,张军.超声对肝门部胆管癌的术前评估. 中国临床医学影像杂志 1999;5:341-343
11 Neumaier CE,BertolottoM,Perrone R,Martinoli C, Loria F,Silvestri E. Staging of hilar cholangiocarcinoma with ultrasound.
, 百拇医药
J Clin Ultrasound 1995;3:173-178
12 Hann LE,Fong Y, ShriverCD,Botet JF,Brown KT,Klimstra DS, Blumgart LH. Malignant hepatic hilartumors:Can
ultrasonography be used as an alternativeto angiography with CT arterial portography for determination of
resectability? J Ultrasound Med 1996;1:37-45
13 黄云洲,陈敏华,廖盛日,霍苓,严昆,张晖,张琳,吴齐.超声对胆管癌分期探讨:对血管浸润的诊断.中国
, http://www.100md.com
超声医学杂志 1999;5:373-375
14 陈敏华,霍苓,廖盛日,严昆,张琳,黄云洲.超声对胆管癌术前分期探讨:关于壁浸润程度诊断.中国超声
医学杂志 1997;9:27-30
15 廖盛日,陈敏华,霍苓,严昆,张琳,黄云洲.超声对胆管癌术前分期探讨肝脏及胆囊浸润的超声诊断.中国超声
医学杂志 1998;8:43-46
16 张晖,陈敏华,黄云洲,霍苓,严昆,廖盛日,张琳.超声对胆管癌术前分期探讨肿瘤大小、回声与壁浸润关系.中国超声
医学杂志 1998;2:28-30
17 赵建勋,孙占祺,王彬,黄筵庭.肝门胆管癌的可切除性判断及术式选择.中国现代医学杂志 2001;5:13-16
, 百拇医药
18 Klempaner J,Ridder GJ,Werner M,Weimann A,Pichlmayr R.What constitutes long-term survival aftersurgery
for hilar cholangiocarcinoma? Cancer 1997;1:26-34
19 Van-Delden OM,de-Wit LT, Nieveen-Van-DijKum EJ,Smits NJ,Gouma DJ,Reeders JW. Valueof laparoscopic
ultrasonogp raphyin staging of proximal bile duct tumors. J Ultrasound Med 1997;1:7-12
20 Watanapa P,HargroveNS,Sirivatanauksom Y. The potential role of intraoperative ultrasonographyin the surgical
treatment of hilar cholangiocarcinoma. HPBSurg 1996;2:93-96
21 王彬,邵玉红,陈路增,王维民,杨尹默,詹江华,吴问汉,赵建勋,万远廉.围手术期肝移植患者彩色多普勒超声检查与监测.
中国现代医学杂志 2001;8:13-14, 百拇医药( 王 彬,陈路增,赵建勋,孙占祺)
赵建勋,孙占祺,北京大学第一医院普通外科 北京市 100034
项目负责人:王彬,100034,北京市西什库大街8号,北京大学第一医院超声诊断科.
收稿日期:2002-06-01 接受日期:2002-06-18
王彬,陈路增,赵建勋,孙占祺.肝门胆管癌的超声影像学诊断.世界华人消化杂志 2003;11(5):654-655
0 引言肝门胆管癌是发生在肝总管和左右肝管汇合处及其近侧上1/3段的恶性肿瘤，其发生率在胆管癌中最高占40-76%[1]. 鉴于其预后、手术方式及术前影像学诊断与中下1/3段胆管癌不尽相同，应用灰阶和彩色多普勒超声检查(gray-scaleand color doppler ultrasonography 以下简称U/S)对肝门胆管癌作出评价[2-21].
, 百拇医药
1 肝门胆管癌的U/S检出率与符合率参照U/S对黄疸和阻塞性黄疸的鉴别诊断指征.(1)依据肝内胆管扩张，首先判断和提示阻塞性黄疸符合率为100%. (2)梗阻部位判断，U/S提示肝门水平梗阻符合率100%，包括左右肝管汇合水平，胆囊管开口以上肝总管水平和一侧肝管起始水平.(3)梗阻病因判断即肝门胆管癌U/S诊断符合率86-97%. 肝门部胆管肿块U/S显示率为86-97%.
2 肝门胆管癌的灰阶及彩色多普勒超声图像表现与分型在病变检出率97%和超声诊断符合率最高为94.5%的基础上，实时灰阶超声显示并大致分为中等回声肿块型含乳头和结节型(63%)、强回声浸润型含截断和狭窄型(37%). 彩色多谱勒超声显示绝大多数肝门胆管癌为少供血肿瘤，这与肝门部胆管的解剖和供血特点有关，血流信号显示率为64.3%.
3 假阴性或误漏诊原因假阴性病例大多发生在临床应用超声检查的初期缺乏经验和对肝门胆管癌的认识，早期肿瘤虽能准确提示阻塞性黄疸和梗阻部位，但因肿块较小且与邻近肝实质回声类型相等而难以辨认.其类似单纯狭窄不伴肿块浸润型仅提示肝门部胆管狭窄原因待查.
, 百拇医药
误诊病例多数亦发生在浸润型，由于病变局部以纤维化为主伴结缔组织中癌浸润，显示胆管壁增厚呈锥形强回声伴后方不同程度衰减，因而误诊为肝门部胆管结石，少数因侵犯胆囊管引起胆囊肿大积水而误诊为Mirizzi综合征、肝细胞肝癌胆管内瘤栓、原发性硬化性胆管炎.
4 肿瘤部位判断按照Bismuth的临床分型，依据肝内胆管扩张及其特征与肿瘤位置关系I 型和Ⅱ型U/S判断符合率均为98 %，I型肿块位于肝总管远端，其近端左右肝管及汇合部明显扩张，Ⅱ型肿块位于汇合部左右肝管之间出现肿块或明显狭窄，Ⅲa或Ⅲb 81 % 肿瘤主要位于右肝管和左肝管起始部，表现为一侧胆管明显扩张.Ⅳ型相对两点间距离增加.Ⅳ肝内外广泛型.包括肝实质、甚至肝尾叶、门静脉、肝动脉侵犯、肝门淋巴结及肝内转移.
5 肿瘤浸润部位判断U/S对肝门胆管癌的术前分期研究中，结果可以归纳出四项观察和判断指标，判断符合率不同作者不尽相同，敏感性和特异性由高到低依次为邻近肝实质和胆囊、门静脉、肝动脉和转移性肝门淋巴结.
, 百拇医药
5.1邻近肝实质和胆囊浸润 U/S 判断符合率35-87%，肿瘤浸润局部胆管壁浆膜至全层强回声缺损或肿块与邻近肝实质回声相等，假阴性判断多发生在Ⅲ、Ⅳ型中肝尾叶浸润，胆囊增大反而是胆囊受侵的主要特征.
5.2门静脉浸润 U/S 判断符合率71.4-90%包括门静脉管壁直接侵犯和管腔内瘤栓形成，前者表现为胆管壁与门静脉间共筑强回声局部缺失或变细，后者管腔内等回声型赘生物或肿块阻塞，彩色多普勒显示部分或完全性彩色充盈缺损.
5.3肝动脉浸润 U/S 判断符合率20-77.28% 肿块基底即胆管后壁连同肝动脉管状或圆形横截面管腔消失，而肿块下缘包绕有动脉血流信号.
5.4转移性肝门淋巴结 U/S 判断符合率33-41%，检出其直径大小范围在0.8-1.5cm之间其余均受肠腔气体干扰，胆囊缩小，缺少透声窗和缺乏特异性回声差异不能检出.
, 百拇医药
6 其他综合评价Levine和国内董宝玮et al 先后阐述肝外胆管癌声像图特征以来，肝外胆管癌及其分类分型乃至分期，这一类关键词或学术命名，已被许多作者相继采用并沿用至今，这其中亦包括肝门胆管癌或称 Klatskin’s肿瘤.U/S一般不受肠腔气体干扰，其肿瘤本身显示率明显高于中下1/3段胆管癌.在陈敏华et al 胆管癌分期的系列研究中19例门脉或肝动脉受侵中有18例竟来自上1/3段胆管Ca，因而被视为其手术切除率低或不能切除，预后差的主要原因.然而，随着各种影像学技术包括灰阶和彩色多普勒U/S、CT、MRCP、PTC、血管造影和外科技术水平的不断提高，早期诊断，合理的手术方式是肝门胆管癌患者获得长期生存的唯一选择与关键.
一组国外资料显示肿瘤切除率由过去49.2%升至86.6 %，根治性切除后5a生存率接近30%. Klempaner报告>5a存活率占69%,仍能使部分人获得长期存活.
, 百拇医药
1980年初以来U/S一直是阻塞性黄疸和胆道疾病的首选检查方法，至今仍得到临床公认.上述应用研究结果亦得到进一步证实，但在外科医师看来，即使是有经验的超声诊断科医生，虽能提示肿瘤部位但却难以准确判断肿瘤沿胆管向肝内浸润的范围.所以目前仍把满意的双侧PTC所显示的左右肝管两点间的充盈缺损作为可靠的判断指标，尽管如此，作为超声影像学诊断的两个重要组成部分，腹腔镜超声(laparoscopicU/S)和术中超声(intraoperativeU/S)为判断肿瘤浸润范围、深度及肝实质肝门部血管，肝门转移性淋巴结提供了新的可靠手段.国内尚未取得该方面经验，而针对肝门胆管癌的Ⅳ肝内局限型可为肝移植适应证之一.围手术期肝移植患者的彩色多普勒超声检查与血流灌注监测结果，国内外一致报告其特异性仅次于血管造影.
总之，对肝门胆管癌，就单纯运用和综合评价而言，超声影像学检查仍是目前最好的方法.提高早期诊断水平和外科技术水平，作为一个有经验的超声诊断科医生和一个有经验的外科医生将同等重要.
, 百拇医药
7 参考文献1 汤钊猷主编.现代肿瘤学.第1版.上海:上海医科大学出版社, 1993:852-856
2 Looser C,StainSC,Baer HU,Triller J,Blumgart LH. Staging of hilar cholangiocarcinoma byultrasound and duplex
sonography: a comparison with angiographyand operative findings. Br J Radiol 1992;65:871-877
3 Hann LE,GreatrexKV,Bach AM, Fong Y, Blumgart LH.Cholangiocarcinomaat the hepatic hilus: Sonographic findings.
, 百拇医药
AJR 1997;168:985-989
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5 孙尧,戴晓华,李吉昌,滕建波,柳澄.肝门部胆管癌的超声影像诊断.中华超声影像学杂 1999;6:355-357
6 梁萍,郝凤鸣,周宁新,刘永雄,唐杰,苏莉,黄志强.彩色多普勒血流显像和双功能超声对高位胆管癌切除可能性的术前评估.
中华外科杂志 1994;5:259-261
7 何婉媛,徐智章,王文平,毛枫,黄备建.彩色多普勒超声对肝门部胆管癌的诊断价值.中华超声影像学杂 2000;4:216-218
, 百拇医药 8 Bismuth H, NakachR,Diamond T. Management strategies in resection for hilarCholangiocarcinoma. Ann
Surg 1992;215:31-37
9 何婉媛,王文平,毛枫,徐智章.超声对肝门部胆管癌术前分期诊断.中国医学影像技术 2000;2:133-135
10 解丽梅,张铭琏,刘守君,张军.超声对肝门部胆管癌的术前评估. 中国临床医学影像杂志 1999;5:341-343
11 Neumaier CE,BertolottoM,Perrone R,Martinoli C, Loria F,Silvestri E. Staging of hilar cholangiocarcinoma with ultrasound.
, 百拇医药
J Clin Ultrasound 1995;3:173-178
12 Hann LE,Fong Y, ShriverCD,Botet JF,Brown KT,Klimstra DS, Blumgart LH. Malignant hepatic hilartumors:Can
ultrasonography be used as an alternativeto angiography with CT arterial portography for determination of
resectability? J Ultrasound Med 1996;1:37-45
13 黄云洲,陈敏华,廖盛日,霍苓,严昆,张晖,张琳,吴齐.超声对胆管癌分期探讨:对血管浸润的诊断.中国
, http://www.100md.com
超声医学杂志 1999;5:373-375
14 陈敏华,霍苓,廖盛日,严昆,张琳,黄云洲.超声对胆管癌术前分期探讨:关于壁浸润程度诊断.中国超声
医学杂志 1997;9:27-30
15 廖盛日,陈敏华,霍苓,严昆,张琳,黄云洲.超声对胆管癌术前分期探讨肝脏及胆囊浸润的超声诊断.中国超声
医学杂志 1998;8:43-46
16 张晖,陈敏华,黄云洲,霍苓,严昆,廖盛日,张琳.超声对胆管癌术前分期探讨肿瘤大小、回声与壁浸润关系.中国超声
医学杂志 1998;2:28-30
17 赵建勋,孙占祺,王彬,黄筵庭.肝门胆管癌的可切除性判断及术式选择.中国现代医学杂志 2001;5:13-16
, 百拇医药
18 Klempaner J,Ridder GJ,Werner M,Weimann A,Pichlmayr R.What constitutes long-term survival aftersurgery
for hilar cholangiocarcinoma? Cancer 1997;1:26-34
19 Van-Delden OM,de-Wit LT, Nieveen-Van-DijKum EJ,Smits NJ,Gouma DJ,Reeders JW. Valueof laparoscopic
ultrasonogp raphyin staging of proximal bile duct tumors. J Ultrasound Med 1997;1:7-12
20 Watanapa P,HargroveNS,Sirivatanauksom Y. The potential role of intraoperative ultrasonographyin the surgical
treatment of hilar cholangiocarcinoma. HPBSurg 1996;2:93-96
21 王彬,邵玉红,陈路增,王维民,杨尹默,詹江华,吴问汉,赵建勋,万远廉.围手术期肝移植患者彩色多普勒超声检查与监测.
中国现代医学杂志 2001;8:13-14, 百拇医药( 王 彬,陈路增,赵建勋,孙占祺)
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