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兼收并蓄 不拘一格——中西医结合防治慢性重型肝炎的对策
http://www.100md.com 2003年9月16日 《中国医药报》2003.09.16
     慢性重型肝炎发病率高、治疗难度大、病死率也非常高。中国中西医结合学会肝病专业委员会前副主任委员汪承柏教授从“七五”期间承担全军“中西医结合治疗慢性重型肝炎”攻关课题至今,不断总结中西医结合防治慢性重型肝炎的经验。汪承柏教授认为,在防治并发症、兼治并存病以及治疗特殊见症等方面,中西医结合具有优势,根据不同的诱因采取相应的中西医结合诊治方案,可以大大提高慢性重型肝炎的疗效*7{)1e?, 百拇医药

    ◆用药:四用四不用*7{)1e?, 百拇医药

    解放军302医院收治的慢性重型肝炎患者来自全国各地,很多患者转入前用药就很复杂,一般都用药10余种而无效。对此,汪承柏教授进行了认真总结,形成了用药思路。他用药的基本原则是:“该用的就用,不该用的忌用。选用什么样的药,根据要充足,针对性要强”,不能一见到病情加重,就什么药都用,这样对病人病情救治不利。具体用药方面,汪承柏教授的体会是四用四不用。*7{)1e?, 百拇医药

    四用即用支持疗法(包括调整电解质、对症及补充人血白蛋白)、用保肝药、用维生素K1、用中药。汪承柏指出,即使是临床上四用的药物,也宜适当掌握用量。如维生素K1,用量太大没有好处,因为肝脏合成的凝血因子是没有活性的,它们在维生素K1作用下成为有活性的因子。用维生素K1量越大,凝血因子激活越多,短期内使PA(血清前白蛋白)有所上升,但几天后则迅速下降,这是因为凝血因子被大量维生素K1激活,肝内所存无几所致。一般来说,人体日需维生素K18微克/千克体重,若以体重70公斤计算,只需560微克,所以汪承柏教授建议每天只用维生素K110毫克。人血白蛋白也要视病情而定,如为血浆白蛋白低或有腹水、内毒素血症、发烧等,补充人血白蛋白量可以大一些。中药则要根据证型、总胆红素值而确定用量。*7{)1e?, 百拇医药

    四不用(或慎用)是指抗菌素(在未找到明确感染时不用或慎用)、免疫激活剂(慢性肝炎本身为免疫失调,免疫激活可导致病情恶化)、免疫抑制剂(如激素对慢性重症瘀胆肝炎,持久不愈者可能有临时效果,但停用后反弹及所发生的副作用均可导致病情恶化)、生物制品(包括输入血浆,血浆置换宜慎用。这是因为治疗效果并不理想且可能导致重叠感染)。*7{)1e?, 百拇医药

    ◆注意:防治并发症*7{)1e?, 百拇医药

    慢性重症肝炎难免出现多种并发症,如消化道出血腹膜炎等。这些并发症不仅可加重病情,而且还可导致其它并发症,如消化道出血会瘀积于肠道,肠道积血又有利于细菌繁殖。解放军302医院研究发现,出血6小时以内细菌繁殖处于抑制状态,7至18小时,细菌繁殖处于高峰期,在此期间最容易发生腹膜炎,用抗菌素后虽能使炎症消退,但可发生内毒素血症、中毒性肠麻痹,进而影响肾脏循环导致少尿无尿,发生尿毒症、脑水肿、氨中毒等一系列致死性并发症。因此,在发生出血并用三腔管或其他手段止血后,应以预防为主,采用通脏中药将肠道积血排尽。

    ◆兼治:并存病及特殊见症.ky, 百拇医药

    慢性重型肝炎实质上是一种大内科病,可以有多种不同系统的并存病,包括呼吸、消化、内分泌、代谢、心血管等。有些单用西药难以控制,即使有特效药,也可能因会加重肝肾损害而不宜用。临床上常遇到合并B型预激综合征的患者,西医心血管专家提出用乙胺碘呋酮,但考虑该药对肝肾有损害,而且可加重消化道症状,此时汪承柏教授往往采用中药治疗,可使患者症状消失。.ky, 百拇医药

    慢性重型肝炎与慢性肝炎类似,有诸多特殊见症,有些见症十分严重,甚至会影响疗效。汪承柏教授曾见数例入夜烦躁不安,大喊大叫,检查血氨、电解质正常(无低钠性脑水肿),用过多种镇静剂无效的病人。中医症见精神萎靡、脉细数、舌尖红、舌苔黑而干燥无津、数日未进食、喜冷饮,此时根据中医辨证,属心经有热,给予栀子丹皮黄连连服三剂,症状就完全消失。.ky, 百拇医药

    治疗:坚持三条原则.ky, 百拇医药

    慢性重型肝炎是一种复杂而疑难的病症,尤其是非肝实质坏死型的慢性重型肝炎,是由诸多诱因促使慢性重症瘀胆肝炎演变而来的,其病情虽不如坏死型危重,但若诊疗有误,同样可导致不良后果。在临床实践中,汪承柏教授认为,要坚持三条治疗原则,一是针对不同诱因,因为不同的诱发因素,可能有不同的发生机制,要通过治疗清除诱因,方可取效。二是中药用量要视病情而异。如总胆红素超过171微毫摩尔/升,凉血活血中药用量可超过常用量5至10倍或更多方可取得显效速效。三是配用西药,要慎之又慎,以免加重病情。.ky, 百拇医药

    ◆严控:内毒素血症.ky, 百拇医药

    导致慢性重型肝炎病情加重的病因中内毒素血症最为多见,也是最为重要的因素。内毒素血症目前尚无特效药,而中药对内毒素血症有显著作用。汪承柏教授指出,尽管内毒素血症症状很重,但若在7到10日内使用中药,确能改善症状,降低总胆红素,提高PA值。具体方案为,对于高热、中毒症状重者,静脉输入人血白蛋白(白蛋白可与血中内毒素物理性结合,暂时缓解中毒症状,降低体温);口服非吸收性抗菌素(如黄连素,若不能口服,可保留灌肠),以抑制大肠杆菌,减少内毒素的产生;适当使用泻药以减少肠道内毒素的吸收;重点运用中药进行调理.ky, 百拇医药

    汪承柏教授认为,内毒素血症的中医辨证为虚实夹杂。常见证型有血瘀脾虚、热毒炽盛、阴虚潮热等,部分病例有阳明热盛。临床应用时应结合其作用机制和证型选用以下药物:补气药中的人参黄芪香菇灵芝,活血药中的川芎等,它们均可增强机体免疫力,促进内毒素灭活。另外,清热解毒的中药穿心莲金银花蒲公英板蓝根山豆根、黄连、败酱草鱼腥草等有破坏内毒素作用,大黄丹参、栀子、金银花、连翘、蒲公英、地丁、黄连、黄芩等可抑制肠道革兰氏阴性细菌生长,达到调整肠道菌群,减少内毒素产生的目的。清热解毒中药还有保护线粒体结构、呼吸功能和活力的作用,并可防止内毒素所引起的过氧化作用。通里攻下的大黄、元明粉等可以排除胃积滞,减少内毒素吸收。.ky, 百拇医药

    汪承柏教授还介绍,若慢性肝炎患者在发病期间应用日达仙、干扰素、胸腺肽等免疫激活剂而演变成慢性重型肝炎,使用活血化瘀中药可抑制免疫反应。还有的患者由于使用激素而发生腹膜炎、多脏器真菌感染、内分泌失调及消化道出血等,这是因为激素为助阳之品,用药早期患者可以表现为阳盛,但随着用量增加、用药时间延长,停药之后则会出现肾阳虚,此时应使用温补肾阳、凉血活血中药治疗。(崔昕 )