腔内微创治疗动脉扩张病
目前，全身血管系统疾病的治疗方法正发生着从巨创到微创、从传统外科到腔内治疗的转变。在“2003年全国医学影像技术学术会议”上，全军血管外科研究所上海长海医院景在平教授对腔内微创治疗动脉病、静脉病、血管创伤、先天性血管病等进行了全面、系统的阐述。他还结合临床实践，详细介绍了腔内隔绝术在动脉扩张病中的应用。4ti, http://www.100md.com
景在平教授说，动脉扩张病主要指动脉瘤和动脉夹层(夹层动脉瘤)。动脉扩张病发展的最终结局是病变破裂，从而造成病人猝死。4ti, http://www.100md.com
对于大动脉，治疗方法是通过血管腔内治疗技术将Stent-Graft(其译法国内尚未统一，学术交流中出现的名称有：带膜支架、膜型支架、支架型人造血管等)导入病变部位。支架用于将人造血管固定，人造血管用于将病变部位与血流隔绝，使血流无法冲击病变部位而防治血管破裂。国际上对这项手术尚无统一命名，景在平教授认为，称其为腔内隔绝术，既强调了腔内疗法，又阐明了治疗原理，文字不多，与国际腔内血管外科官方文件也相吻合。该手术的术前评估的要求远高于常规手术，医生对病变的形态、范围、大小、与主动脉重要分支的关系以及用作导入通道血管是否有病变及其程度等要有准确而完整的了解，对不同结构和类型的移植物的形态、规格、特点、适应证、操作步骤也要有充分的认识。该手术的技术性要求很高，围手术期处理措施也与常规直视手术有很多差异。4ti, http://www.100md.com
而对于一些较小的动脉和终末动脉，目前比较常用的方法是将各种栓塞物质充填瘤腔或诱发瘤腔血栓形成。4ti, http://www.100md.com
◆腹主动脉瘤腔内隔绝术4ti, http://www.100md.com
景在平教授强调，实施腹主动脉瘤腔内隔绝术，术前评估很重要。螺旋CT、电子束CT以及高场磁共振检查后辅以二维、三维影像重建即CTA、MRA，可将不需要的影像滤除，突出目的段，为术前评估提供全面、准确的信息。而传统的CT、MR检查应采用3毫米以下的薄层扫描，扫描范围要大，才能尽量多地将病变上下段以及与手术有关的血管情况记录下来。动脉瘤的不同形态、病情进展程度对腔内隔绝术方案的选择有重要影响。术中导入途径的选择、移植物的定位、移植物对接过程中各种技巧的综合运用、有关的介入器具的辅助应用、术中内漏的处理、复杂动脉瘤的联合手术等问题是关系到手术成功的重要因素。在围手术期，由于射线投照、失血、抗凝药物的应用以及患者全身情况的影响，可出现血象减低、出血、血栓、内漏甚至动脉瘤破裂，因此要密切观察，不能因手术切口小、创伤小、恢复快而有所松懈。4ti, http://www.100md.com
◆主动脉夹层动脉瘤的腔内隔绝术ff](g, 百拇医药
主动脉夹层动脉瘤的病变范围常常很大。由于夹层动脉瘤存在真假腔之间的裂口，因而只要将裂口封闭就可以达到隔绝假腔、预防破裂的目的了。目前Stan-ford A型主动脉夹层基本上仍采用传统的开放术式；Stanford B型手术切除率低，近年应用腔内隔绝术进行治疗的研究较多，取得了初步的经验。ff](g, 百拇医药
术前评估的要点是评估裂口的数量、位置、方向、大小、与主动脉重要分支的关系以及有无分支血管受累所导致脏器缺血等。假腔有近端裂口即入口，也有远端的裂口。而远端裂口也可以是分支动脉起始部、肋间动脉等。通常进行的腔内隔绝术主要针对近端裂口，这样，就存在远端反流和分支动脉反流的问题。据景在平教授临床观察，远端裂口位于膈肌以下的假腔，术后短期内不容易血栓化。远端缓慢的反流对假腔内尤其是假腔上段易破裂的包膜的压力似乎很小，血流动力学可以保持相对的稳定，而隔绝术中发生的近端少量内漏可在短期内消失。因而，是否需将全部的裂口封闭，目前学术界还没有定论。景在平教授进行了10余例B型动脉夹层的腔内隔绝术，术中将肾动脉以上的裂口和肾动脉以下的多个远端裂口同时封闭，假腔迅速封闭血栓化，取得了良好的疗效。ff](g, 百拇医药
◆外周动脉瘤的腔内隔绝术ff](g, 百拇医药
景在平教授说，外周动脉瘤的腔内隔绝术与腹主动脉瘤无本质区别，只是所采用的移植物直径较小，因而输送器可以采用穿刺的方式导入动脉内部将瘤体入口封闭，瘤腔隔绝。在应用中需要注意的问题主要是动脉的通畅度。ff](g, 百拇医药
◆内脏动脉瘤和假性动脉瘤ff](g, 百拇医药
腔内治疗方式包括腔内隔绝术和栓塞术两种，其治疗目的是防止动脉瘤破裂。腔内隔绝术的方法与治疗外周动脉瘤相同，也要注意保持载瘤动脉的通畅。在实施栓塞术之前需慎重评估，主要考虑到栓塞后远端脏器的供血问题。肝动脉、脾动脉、肠系膜下动脉甚至腹腔干供血的脏器有丰富的血供途径，可以将其完全闭塞，治疗方法为经导管注入钢圈或联用明胶海绵等栓塞用品。ff](g, 百拇医药
而对肠系膜上动脉、髂股动脉、肾动脉、锁骨下动脉、颈动脉等一般不将其完全闭塞。如果实施腔内隔绝术有困难，则推荐常规手术。景在平教授曾治疗1例入口涉及腹腔干-肝总动脉的假性动脉瘤，瘤体占据肝门部，常规手术困难。经仔细评估，景在平教授认为腹腔干供血涉及的各脏器侧支循环丰富，于是采用腹主动脉内部植入移植物，将腹腔干入口隔绝，达到了满意疗效，术后半年动脉瘤完全消失。(赵娟 )
景在平教授说，动脉扩张病主要指动脉瘤和动脉夹层(夹层动脉瘤)。动脉扩张病发展的最终结局是病变破裂，从而造成病人猝死。4ti, http://www.100md.com
对于大动脉，治疗方法是通过血管腔内治疗技术将Stent-Graft(其译法国内尚未统一，学术交流中出现的名称有：带膜支架、膜型支架、支架型人造血管等)导入病变部位。支架用于将人造血管固定，人造血管用于将病变部位与血流隔绝，使血流无法冲击病变部位而防治血管破裂。国际上对这项手术尚无统一命名，景在平教授认为，称其为腔内隔绝术，既强调了腔内疗法，又阐明了治疗原理，文字不多，与国际腔内血管外科官方文件也相吻合。该手术的术前评估的要求远高于常规手术，医生对病变的形态、范围、大小、与主动脉重要分支的关系以及用作导入通道血管是否有病变及其程度等要有准确而完整的了解，对不同结构和类型的移植物的形态、规格、特点、适应证、操作步骤也要有充分的认识。该手术的技术性要求很高，围手术期处理措施也与常规直视手术有很多差异。4ti, http://www.100md.com
而对于一些较小的动脉和终末动脉，目前比较常用的方法是将各种栓塞物质充填瘤腔或诱发瘤腔血栓形成。4ti, http://www.100md.com
◆腹主动脉瘤腔内隔绝术4ti, http://www.100md.com
景在平教授强调，实施腹主动脉瘤腔内隔绝术，术前评估很重要。螺旋CT、电子束CT以及高场磁共振检查后辅以二维、三维影像重建即CTA、MRA，可将不需要的影像滤除，突出目的段，为术前评估提供全面、准确的信息。而传统的CT、MR检查应采用3毫米以下的薄层扫描，扫描范围要大，才能尽量多地将病变上下段以及与手术有关的血管情况记录下来。动脉瘤的不同形态、病情进展程度对腔内隔绝术方案的选择有重要影响。术中导入途径的选择、移植物的定位、移植物对接过程中各种技巧的综合运用、有关的介入器具的辅助应用、术中内漏的处理、复杂动脉瘤的联合手术等问题是关系到手术成功的重要因素。在围手术期，由于射线投照、失血、抗凝药物的应用以及患者全身情况的影响，可出现血象减低、出血、血栓、内漏甚至动脉瘤破裂，因此要密切观察，不能因手术切口小、创伤小、恢复快而有所松懈。4ti, http://www.100md.com
◆主动脉夹层动脉瘤的腔内隔绝术ff](g, 百拇医药
主动脉夹层动脉瘤的病变范围常常很大。由于夹层动脉瘤存在真假腔之间的裂口，因而只要将裂口封闭就可以达到隔绝假腔、预防破裂的目的了。目前Stan-ford A型主动脉夹层基本上仍采用传统的开放术式；Stanford B型手术切除率低，近年应用腔内隔绝术进行治疗的研究较多，取得了初步的经验。ff](g, 百拇医药
术前评估的要点是评估裂口的数量、位置、方向、大小、与主动脉重要分支的关系以及有无分支血管受累所导致脏器缺血等。假腔有近端裂口即入口，也有远端的裂口。而远端裂口也可以是分支动脉起始部、肋间动脉等。通常进行的腔内隔绝术主要针对近端裂口，这样，就存在远端反流和分支动脉反流的问题。据景在平教授临床观察，远端裂口位于膈肌以下的假腔，术后短期内不容易血栓化。远端缓慢的反流对假腔内尤其是假腔上段易破裂的包膜的压力似乎很小，血流动力学可以保持相对的稳定，而隔绝术中发生的近端少量内漏可在短期内消失。因而，是否需将全部的裂口封闭，目前学术界还没有定论。景在平教授进行了10余例B型动脉夹层的腔内隔绝术，术中将肾动脉以上的裂口和肾动脉以下的多个远端裂口同时封闭，假腔迅速封闭血栓化，取得了良好的疗效。ff](g, 百拇医药
◆外周动脉瘤的腔内隔绝术ff](g, 百拇医药
景在平教授说，外周动脉瘤的腔内隔绝术与腹主动脉瘤无本质区别，只是所采用的移植物直径较小，因而输送器可以采用穿刺的方式导入动脉内部将瘤体入口封闭，瘤腔隔绝。在应用中需要注意的问题主要是动脉的通畅度。ff](g, 百拇医药
◆内脏动脉瘤和假性动脉瘤ff](g, 百拇医药
腔内治疗方式包括腔内隔绝术和栓塞术两种，其治疗目的是防止动脉瘤破裂。腔内隔绝术的方法与治疗外周动脉瘤相同，也要注意保持载瘤动脉的通畅。在实施栓塞术之前需慎重评估，主要考虑到栓塞后远端脏器的供血问题。肝动脉、脾动脉、肠系膜下动脉甚至腹腔干供血的脏器有丰富的血供途径，可以将其完全闭塞，治疗方法为经导管注入钢圈或联用明胶海绵等栓塞用品。ff](g, 百拇医药
而对肠系膜上动脉、髂股动脉、肾动脉、锁骨下动脉、颈动脉等一般不将其完全闭塞。如果实施腔内隔绝术有困难，则推荐常规手术。景在平教授曾治疗1例入口涉及腹腔干-肝总动脉的假性动脉瘤，瘤体占据肝门部，常规手术困难。经仔细评估，景在平教授认为腹腔干供血涉及的各脏器侧支循环丰富，于是采用腹主动脉内部植入移植物，将腹腔干入口隔绝，达到了满意疗效，术后半年动脉瘤完全消失。(赵娟 )