心、肺、脑复苏病人标准护理计划
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2004年4月19日
病人心跳、呼吸骤停是一种十分危急的重症，需要所有医、护人员争分夺秒抢救生命，进行心、肺、脑复苏(CPCR)。
CPCR分为基础生命支持和持续或进一步生命支持两步。在重症监护室(ICU)所进行的大多数持续生命支持。
心、肺、脑复苏常规监护指标如下：(1)一般监护：包括ECG(心电图)、心率、呼吸、无创血压、动脉血氧饱和度、体温、尿量等。(2)血液动力学监护：如中心静脉压、平均动脉压、肺动脉压、肺毛压等。(3)中枢神经生命体征监护：如瞳孔大小、对光反射、意识状况。(4)脑脊液监测、持续颅压测定、脑电图等。
常见护理问题包括：(1)脑组织灌注异常；(2)清理呼吸道低效；(3)自理能力缺陷；(4)营养失调：低于机体需要量；(5)有皮肤完整性受损的危险。
脑组织灌注异常
, 百拇医药
相关因素：
循环、呼吸骤停引起脑组织供氧障碍。
脑水肿、脑缺氧。
颅内压增高。
主要表现：
病人意识改变、神志不清。
瞳孔变化，反射迟钝。
生命体征改变，表现为心率加速或减慢，血压升高或下降。
颅内压力增高，大于2kPa(15mmHg).
护理目标：
病人恢复良好脑组织灌注。
, 百拇医药
病人无缺氧后遗症出现，表现为神志清醒、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。
护理措施：
评估病人脑缺氧情况、意识状态。
严密观察病人生命体征，尤其是神志改变、瞳孔大小及对光反射，每0.5-1小时1次。
平卧，抬高床头100-300，促进回流，减轻脑瘀血与水肿。
保持气管通畅，随时吸痰或嘱病人咳出，并充分给氧，保证脑组织氧供，维持SaO2>95%，血气维持正常值。
迅速建立静脉输通道，遵医嘱输入20%甘露醇、速尿等脱水、利尿剂，以减轻脑水肿、降低颅内压，必要时行颅压监测，维持颅内压在0.667-2kPa(5-15mmHg)内。
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准确记录24小时出入水量，合理调节输液速度，维持水电解质平衡。
全身盖冰毯，大动脉处置冰袋，头部置冰帽降温，维持体温在30-32℃，从而降低脑代谢，减少氧耗，保护脑组织。
移动病人时动作轻、稳，予以翻身、拍背，每2小时1次。但需注意预防体位性低血压。
躁动病人适当予以镇静并妥善约束。
重点评价：
病人意识改善情况。
瞳孔大小及反射情况。
生命体征变化。
颅内压改变情况。]
, 百拇医药 清理呼吸道低效
相关因素：
意识障碍。
与机械通气有关。
主要表现：
病人喉部有痰鸣音，听诊时肺部呼吸音低，或出现干、湿罗音。
动脉血氧饱和度低于95%，血气异常，氧分压低于60%。
护理目标：
呼吸平稳、气管通畅。
肺部痰鸣音及罗音减少，无肺部感染症.
SaO2、血气值正常。
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护理措施：
评估病人气道痰液量及粘稠度。
病人取低坡卧位或侧卧位，头偏向一侧，便于体位引流。
彻底清除病人口腔、气管内痰液、异物，吸痰前高浓度给氧，口腔内置口咽通气管或行气管插管，以改善通气。
气管滴入生理盐水1-2mL，每小时1次，雾化吸入每天3次或每4小时1次，以湿化气管、稀释痰液，便于吸出。
翻身、拍背，每2小时1次，使痰痂松脱，以利吸痰。
室内通风换气，每天3次，保持室温18-22℃，相对湿度50%-70%。
鼻饲流质时抬高床头15-o30o,鼻饲时注入速度宜慢，1小时内不宜搬动病人、防止食物返流，误吸入气管。
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气管分泌物多，行气管切开的病人，则按气管切开护理措施进行护理。
重点评价：
清理气管后，病人缺氧改善情况。
SaO2及血气值是否正常。
呼吸是否平顺。
自理能力缺陷
相关因素：
意识障碍。
持续监护、输液等治疗活动的限制。
主要表现：病人无法独立进行进食、洗漱、穿衣、大小便、入厕等活动。
护理目标
, 百拇医药
病人得到帮助，接受各项生活护理。
病人自理能力改善或完全自理。
护理措施：
评估病人自理缺陷程度。
经常保持病人衣、被、床单干燥、平整无皱褶，如有汗湿、尿湿，应抹洗干净，及时更换。
昏迷病人协助其翻身，拍背，每2小时1次，肢体置功能位，被动活动肢体每天3次，每次15-30分钟，以防废用性萎缩。
口腔护理、会阴抹洗，每天3次。
全身温水擦浴，每天1次。
鼻饲流质，每4小时1次，200mL/次，以供给营养。
, 百拇医药
大小便后及时抹洗干净，保持肛周、会阴部干燥。
合理使用热水袋、冰袋，防止烫伤或冻伤。
重点评价
评价病人自理能力有无改善。
病人的生活需要是否落实。
有无口腔、皮肤的护理并发症。
四、营养失调：低于机体需要量
相关因素
意识障碍
禁食。
限制入量。
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主要表现
病人贫血貌，消瘦、乏力。
皮肤弹性降低、肌肉变薄。
血清总蛋白、白蛋白均降低。
护理目标 病人营养状况改善。
护理措施
评估病人目前营养状况，如面色、皮肤弹性、肌肉厚度等。
根据病情准确计算每天所需热量，并及时补充。
凡禁食、消化道出血等 不宜经口腔摄食的病人，常采用全静脉供给营养，其具体护理措施参照"外科营养病人标准护理计划"中的相关内容。
意识障碍、无吞咽反射、不能自主进食者，采用管饲喂食，其护理措施参照"外科营养病人标准护理计划"中的相关内容。
, 百拇医药
注意观察皮肤弹性、颜色改善情况。
每周抽血查血清总蛋白、白蛋白及电解质等情况。
遵医嘱补充白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸等营养物，必要时适当输血。
对病人家属进行有关营养知识宣教，以取得合作。
重点评价 病人营养状况改善情况，即皮肤弹性、肤色、血清总蛋白、白蛋白等值是否正常。
五、有皮肤完整性受损的危险
相关因素
意识障碍
长期卧床
营养不良。
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大小便失禁。
病人感觉障碍(温度觉异常)。
主要表现 受压局部皮肤红、肿、热、痛、淤斑或硬结，甚至可出现水疱、溃疡、出血等症，严重者可出现全身感染症状。
护理目标
病人无压伤、冻伤及烫伤。
病人皮肤完整、无破损。
护理措施
仔细评估可致皮肤受损的一切危险因素及易破损部位，以便重点预防。
给病人睡气垫床，必要时于骨隆突处置气圈或软枕。
指导清醒病人在床上活动。
, 百拇医药
协助卧床病人翻身，每2小时1次，并注意避免推、拖、拉等方法，以减轻摩擦。
定期按摩受压处，促进局部血液循环。
经常保持衣裤、垫褥平整、干燥、清洁无渣、无皱褶。
口唇干裂者，以温水棉球湿润，并涂润滑油保护。
对下消化道出血、大小便失禁病人，注意保护肛周皮肤，通常用温水洗净后擦干，局部涂以烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以减少刺激。
及时补充机体能量，给予高蛋白饮食或采用全静脉营养支持，以增强机体修复力。
水肿严重的病人，遵医嘱给予脱水、利尿、补充胶体或适当输血，有局部水疱者，应避免破溃，可在无菌操作下抽出液体，并盖以无菌敷料。
重点评价 局部皮肤情况，如颜色、温度、质地等。, http://www.100md.com
CPCR分为基础生命支持和持续或进一步生命支持两步。在重症监护室(ICU)所进行的大多数持续生命支持。
心、肺、脑复苏常规监护指标如下：(1)一般监护：包括ECG(心电图)、心率、呼吸、无创血压、动脉血氧饱和度、体温、尿量等。(2)血液动力学监护：如中心静脉压、平均动脉压、肺动脉压、肺毛压等。(3)中枢神经生命体征监护：如瞳孔大小、对光反射、意识状况。(4)脑脊液监测、持续颅压测定、脑电图等。
常见护理问题包括：(1)脑组织灌注异常；(2)清理呼吸道低效；(3)自理能力缺陷；(4)营养失调：低于机体需要量；(5)有皮肤完整性受损的危险。
脑组织灌注异常
, 百拇医药
相关因素：
循环、呼吸骤停引起脑组织供氧障碍。
脑水肿、脑缺氧。
颅内压增高。
主要表现：
病人意识改变、神志不清。
瞳孔变化，反射迟钝。
生命体征改变，表现为心率加速或减慢，血压升高或下降。
颅内压力增高，大于2kPa(15mmHg).
护理目标：
病人恢复良好脑组织灌注。
, 百拇医药
病人无缺氧后遗症出现，表现为神志清醒、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。
护理措施：
评估病人脑缺氧情况、意识状态。
严密观察病人生命体征，尤其是神志改变、瞳孔大小及对光反射，每0.5-1小时1次。
平卧，抬高床头100-300，促进回流，减轻脑瘀血与水肿。
保持气管通畅，随时吸痰或嘱病人咳出，并充分给氧，保证脑组织氧供，维持SaO2>95%，血气维持正常值。
迅速建立静脉输通道，遵医嘱输入20%甘露醇、速尿等脱水、利尿剂，以减轻脑水肿、降低颅内压，必要时行颅压监测，维持颅内压在0.667-2kPa(5-15mmHg)内。
, http://www.100md.com
准确记录24小时出入水量，合理调节输液速度，维持水电解质平衡。
全身盖冰毯，大动脉处置冰袋，头部置冰帽降温，维持体温在30-32℃，从而降低脑代谢，减少氧耗，保护脑组织。
移动病人时动作轻、稳，予以翻身、拍背，每2小时1次。但需注意预防体位性低血压。
躁动病人适当予以镇静并妥善约束。
重点评价：
病人意识改善情况。
瞳孔大小及反射情况。
生命体征变化。
颅内压改变情况。]
, 百拇医药 清理呼吸道低效
相关因素：
意识障碍。
与机械通气有关。
主要表现：
病人喉部有痰鸣音，听诊时肺部呼吸音低，或出现干、湿罗音。
动脉血氧饱和度低于95%，血气异常，氧分压低于60%。
护理目标：
呼吸平稳、气管通畅。
肺部痰鸣音及罗音减少，无肺部感染症.
SaO2、血气值正常。
, http://www.100md.com
护理措施：
评估病人气道痰液量及粘稠度。
病人取低坡卧位或侧卧位，头偏向一侧，便于体位引流。
彻底清除病人口腔、气管内痰液、异物，吸痰前高浓度给氧，口腔内置口咽通气管或行气管插管，以改善通气。
气管滴入生理盐水1-2mL，每小时1次，雾化吸入每天3次或每4小时1次，以湿化气管、稀释痰液，便于吸出。
翻身、拍背，每2小时1次，使痰痂松脱，以利吸痰。
室内通风换气，每天3次，保持室温18-22℃，相对湿度50%-70%。
鼻饲流质时抬高床头15-o30o,鼻饲时注入速度宜慢，1小时内不宜搬动病人、防止食物返流，误吸入气管。
, http://www.100md.com
气管分泌物多，行气管切开的病人，则按气管切开护理措施进行护理。
重点评价：
清理气管后，病人缺氧改善情况。
SaO2及血气值是否正常。
呼吸是否平顺。
自理能力缺陷
相关因素：
意识障碍。
持续监护、输液等治疗活动的限制。
主要表现：病人无法独立进行进食、洗漱、穿衣、大小便、入厕等活动。
护理目标
, 百拇医药
病人得到帮助，接受各项生活护理。
病人自理能力改善或完全自理。
护理措施：
评估病人自理缺陷程度。
经常保持病人衣、被、床单干燥、平整无皱褶，如有汗湿、尿湿，应抹洗干净，及时更换。
昏迷病人协助其翻身，拍背，每2小时1次，肢体置功能位，被动活动肢体每天3次，每次15-30分钟，以防废用性萎缩。
口腔护理、会阴抹洗，每天3次。
全身温水擦浴，每天1次。
鼻饲流质，每4小时1次，200mL/次，以供给营养。
, 百拇医药
大小便后及时抹洗干净，保持肛周、会阴部干燥。
合理使用热水袋、冰袋，防止烫伤或冻伤。
重点评价
评价病人自理能力有无改善。
病人的生活需要是否落实。
有无口腔、皮肤的护理并发症。
四、营养失调：低于机体需要量
相关因素
意识障碍
禁食。
限制入量。
, http://www.100md.com
主要表现
病人贫血貌，消瘦、乏力。
皮肤弹性降低、肌肉变薄。
血清总蛋白、白蛋白均降低。
护理目标 病人营养状况改善。
护理措施
评估病人目前营养状况，如面色、皮肤弹性、肌肉厚度等。
根据病情准确计算每天所需热量，并及时补充。
凡禁食、消化道出血等 不宜经口腔摄食的病人，常采用全静脉供给营养，其具体护理措施参照"外科营养病人标准护理计划"中的相关内容。
意识障碍、无吞咽反射、不能自主进食者，采用管饲喂食，其护理措施参照"外科营养病人标准护理计划"中的相关内容。
, 百拇医药
注意观察皮肤弹性、颜色改善情况。
每周抽血查血清总蛋白、白蛋白及电解质等情况。
遵医嘱补充白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸等营养物，必要时适当输血。
对病人家属进行有关营养知识宣教，以取得合作。
重点评价 病人营养状况改善情况，即皮肤弹性、肤色、血清总蛋白、白蛋白等值是否正常。
五、有皮肤完整性受损的危险
相关因素
意识障碍
长期卧床
营养不良。
, http://www.100md.com
大小便失禁。
病人感觉障碍(温度觉异常)。
主要表现 受压局部皮肤红、肿、热、痛、淤斑或硬结，甚至可出现水疱、溃疡、出血等症，严重者可出现全身感染症状。
护理目标
病人无压伤、冻伤及烫伤。
病人皮肤完整、无破损。
护理措施
仔细评估可致皮肤受损的一切危险因素及易破损部位，以便重点预防。
给病人睡气垫床，必要时于骨隆突处置气圈或软枕。
指导清醒病人在床上活动。
, 百拇医药
协助卧床病人翻身，每2小时1次，并注意避免推、拖、拉等方法，以减轻摩擦。
定期按摩受压处，促进局部血液循环。
经常保持衣裤、垫褥平整、干燥、清洁无渣、无皱褶。
口唇干裂者，以温水棉球湿润，并涂润滑油保护。
对下消化道出血、大小便失禁病人，注意保护肛周皮肤，通常用温水洗净后擦干，局部涂以烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以减少刺激。
及时补充机体能量，给予高蛋白饮食或采用全静脉营养支持，以增强机体修复力。
水肿严重的病人，遵医嘱给予脱水、利尿、补充胶体或适当输血，有局部水疱者，应避免破溃，可在无菌操作下抽出液体，并盖以无菌敷料。
重点评价 局部皮肤情况，如颜色、温度、质地等。, http://www.100md.com