颞颌关节强直病人标准护理计划
http://www.100md.com
2004年4月20日
颞下颌关节强直指因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口的疾病。临床上分为二类：第一类是由于一侧或二侧关节内发生病变，最后造成关节内纤维性或骨性粘连，称真性关节强直，简称关节强直；第二类是病变在关节外的上下颌间皮肤粘膜或深层组织，称颌间挛缩或关节外强直，也称假性关节强直。
颞下颌关节强直病人必须采取外科手术治疗，因此做好术前术后各项护理，对于手术的成败有着非常重要的意义。常见护理问题包括：
(1)焦虑；
(2)清理呼吸道效；
(3)疼痛；
(4)营养失调：低于机体需要量；
(5)潜在并发症---出血；
(6)潜在并发症---伤口感染；
, http://www.100md.com
(7)舒适的改变：头面部肿胀。
一、焦虑
相关因素：
1 环境改变。
2 疾病困扰。
3 对诊断、检查、手术等不了解。
主要表现：
1 心情不愉快，语言减少。
2 烦躁不安。
3 入睡困难。
护理目标：
病人适应环境，焦虑感消除，睡眠状态改善。
, 百拇医药
护理措施：
1 热情接待病人，向其介绍病室环境、周围病友、负责医师及负责护士。
2 提供健康教育的小册子，并向病人宣教有关疾病手术、治疗及术前术后的注意事项。
3 病人入院后护士应主动与病人交谈，融洽护患关系。
4 让病人把内心害怕的事情讲出来，并有针对笥的给予疏导。
5 说话速度放慢、轻柔，尽量解答病人提出的问题。
6 与病人讨论术后体验及减轻疼痛的方法：经常听音乐、采用放松技巧等减轻病人焦虑。
重点评价：
1 焦虑是否减轻。
, 百拇医药
2 病人是否能正确运用应对焦虑的技巧。
二、清理呼吸道无效
相关因素：
1 痰多、粘稠。
2 疲乏无力。
3 疼痛，不敢咳嗽。
主要表现：
1 咳嗽无力或无效，无力排痰。
2 呼吸音异常，喉部有痰鸣音。
3 呼吸速度、节律和深度异常。
护理目标：
, 百拇医药
1 病人痰液能及时排出。
2 病人呼吸音、呼吸节律和深度正常
护理措施：
1 全麻未醒应取平卧位，头偏向一侧，以利口腔分泌物流出。醒后取半卧位。
2 鼓励病人咳嗽，及时清除口腔分泌物。
3 遵医嘱给氧，2-3L/min，如呼吸节律和深度异常应调大氧流量为3-4L/min。
4 保持呼吸道通畅，及时吸痰。
5 每天雾化吸入2次，并拍打背部，利于痰液排出。
重点评价：
1 呼吸节律、频率是否正常。
, http://www.100md.com
2 排痰是否有效。
三、疼痛
相关因素：
1 敷料包扎过紧。
2 未注意休息。
3 麻醉醒后手术区的反应。
主要表现：
1 病人主诉疼痛不适。
2 痛苦面容，身体扭曲。
3 呻吟、哭泣等发泄行为。
4 语言减少。
5 精神差。
, http://www.100md.com
护理目标：
1 病人的疼痛减轻。
2 病人保持舒适。
护理措施：
1 评估疼痛的特点：持续时间、强度等。
2 取舒适的半卧位。
3 敷料包扎松紧适宜。
4 遵医嘱给止痛剂和镇静药。
5 嘱病人减少活动，卧床休息。
6 运用非药物止痛法，如放松法、暗示、转移等。
重点评价：
, 百拇医药
1 疼痛是否减轻或消失。
2 病人是否舒适。
四、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
1 病变及术后关节制动，病人张口受限，不能经口摄入足够的营养。
2 营养知识缺乏。
主要表现：
1 体重下降，低于标准体重的10%-20%或更多。
2 伤口愈合减慢。
护理目标：
1 病人在住院期间能维持理想的营养状态。
, http://www.100md.com
2 病人对营养丰富的饮食结构表示了解。
护理措施：
1 给予鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的流质。
2 制定鼻饲流质计划，每2小时喂食1次。
3 注意营养搭配保证营养供给。
4 遵医嘱输液，注意输液速度。
5 做好眼、鼻、耳及口腔护理，每天2次。
6 鼻饲管固定稳妥，以防牵拉引起不适。
7 向病人讲解摄取足够营养的重要意义，与病人共同商订食谱。
8 鼻饲管拔除后，鼓励病人用小汤匙或吸管少量多餐进食流质饮食。
, http://www.100md.com
重点评价：
1 病人的营养状态是否维持在良好的水平。
2 病人能否讲述正确的营养结构。
五、潜在并发症---出血
相关因素：手术原因。
主要表现：
1 伤口敷料很快被鲜血渗湿。
2头昏、眼花、面色苍白、精神差。
3 脉搏细数，血压下降。
护理目标：
1 病人伤口出血的可能性降到最低限度。
, 百拇医药
2 病人的血压、脉搏在正常范围。
3 病人的血红蛋白在正常水平。
护理措施：
1 观察手术区出血情况，测血压、脉搏，每小时1次，直到平稳。
2 观察伤口敷料是否迅速渗湿，如很快渗湿，立即报告医师换药或加压包扎。
3 遵医嘱给予止血药。
4 监测血红蛋白水平。
5 遵医嘱静脉补液。
重点评价：
出血程度是否减轻或停止。
, 百拇医药
六、潜在并发症---伤口感染
相关因素：
1营养不良。
2 口腔卫生不好。
主要表现：
1 伤口有红、肿、疼痛。
2 伤口处分泌物增多或出现脓性分泌物。
3 体温升高。
4 白细胞计数及中性粒细胞升高。
护理目标：
1 病人体温正常。
, 百拇医药 2 病人外周血白细胞计数及中性粒细胞正常
3 病人伤口无红、肿、痛及异常分泌物。
护理措施：
1 每班观察伤口红、肿、异常分泌物的情况。
2 保持伤口敷料清洁、干燥。
3 保持口腔卫生，口腔护理每天2次。
4 遵医嘱给予抗生素并观察疗效。
5 监测体温及血象的变化。
6 支持疗法，补充营养，提高身体抵抗力。
7 行气管切开的病人应做好气管切开的护理。
, http://www.100md.com
重点评价：
1 伤口红、肿、疼痛症状是否减轻。
2 体温是否降低。
3 血象是否在正常范围内。
七、舒适的改变：头面部肿胀
相关因素：
1 面部对手术创伤的反应。
2 伤口感染。
主要表现：
1 面部肿胀。
2 头面部胀痛不适。
, 百拇医药 护理目标：
面部肿胀减轻，不适感消除。
护理措施：
1 严密观察面部肿胀情况。
2 遵医嘱给予抗生素。
3 保持伤口敷料清洁、干燥，避免污染。
4 白天取半卧位成45℃，晚间成30℃，并向病人解释取半卧位的意义及重要性。
5 指导病人避免弯腰和低头。
重点评价
肿胀范围及严重情况。, 百拇医药
颞下颌关节强直病人必须采取外科手术治疗，因此做好术前术后各项护理，对于手术的成败有着非常重要的意义。常见护理问题包括：
(1)焦虑；
(2)清理呼吸道效；
(3)疼痛；
(4)营养失调：低于机体需要量；
(5)潜在并发症---出血；
(6)潜在并发症---伤口感染；
, http://www.100md.com
(7)舒适的改变：头面部肿胀。
一、焦虑
相关因素：
1 环境改变。
2 疾病困扰。
3 对诊断、检查、手术等不了解。
主要表现：
1 心情不愉快，语言减少。
2 烦躁不安。
3 入睡困难。
护理目标：
病人适应环境，焦虑感消除，睡眠状态改善。
, 百拇医药
护理措施：
1 热情接待病人，向其介绍病室环境、周围病友、负责医师及负责护士。
2 提供健康教育的小册子，并向病人宣教有关疾病手术、治疗及术前术后的注意事项。
3 病人入院后护士应主动与病人交谈，融洽护患关系。
4 让病人把内心害怕的事情讲出来，并有针对笥的给予疏导。
5 说话速度放慢、轻柔，尽量解答病人提出的问题。
6 与病人讨论术后体验及减轻疼痛的方法：经常听音乐、采用放松技巧等减轻病人焦虑。
重点评价：
1 焦虑是否减轻。
, 百拇医药
2 病人是否能正确运用应对焦虑的技巧。
二、清理呼吸道无效
相关因素：
1 痰多、粘稠。
2 疲乏无力。
3 疼痛，不敢咳嗽。
主要表现：
1 咳嗽无力或无效，无力排痰。
2 呼吸音异常，喉部有痰鸣音。
3 呼吸速度、节律和深度异常。
护理目标：
, 百拇医药
1 病人痰液能及时排出。
2 病人呼吸音、呼吸节律和深度正常
护理措施：
1 全麻未醒应取平卧位，头偏向一侧，以利口腔分泌物流出。醒后取半卧位。
2 鼓励病人咳嗽，及时清除口腔分泌物。
3 遵医嘱给氧，2-3L/min，如呼吸节律和深度异常应调大氧流量为3-4L/min。
4 保持呼吸道通畅，及时吸痰。
5 每天雾化吸入2次，并拍打背部，利于痰液排出。
重点评价：
1 呼吸节律、频率是否正常。
, http://www.100md.com
2 排痰是否有效。
三、疼痛
相关因素：
1 敷料包扎过紧。
2 未注意休息。
3 麻醉醒后手术区的反应。
主要表现：
1 病人主诉疼痛不适。
2 痛苦面容，身体扭曲。
3 呻吟、哭泣等发泄行为。
4 语言减少。
5 精神差。
, http://www.100md.com
护理目标：
1 病人的疼痛减轻。
2 病人保持舒适。
护理措施：
1 评估疼痛的特点：持续时间、强度等。
2 取舒适的半卧位。
3 敷料包扎松紧适宜。
4 遵医嘱给止痛剂和镇静药。
5 嘱病人减少活动，卧床休息。
6 运用非药物止痛法，如放松法、暗示、转移等。
重点评价：
, 百拇医药
1 疼痛是否减轻或消失。
2 病人是否舒适。
四、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
1 病变及术后关节制动，病人张口受限，不能经口摄入足够的营养。
2 营养知识缺乏。
主要表现：
1 体重下降，低于标准体重的10%-20%或更多。
2 伤口愈合减慢。
护理目标：
1 病人在住院期间能维持理想的营养状态。
, http://www.100md.com
2 病人对营养丰富的饮食结构表示了解。
护理措施：
1 给予鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的流质。
2 制定鼻饲流质计划，每2小时喂食1次。
3 注意营养搭配保证营养供给。
4 遵医嘱输液，注意输液速度。
5 做好眼、鼻、耳及口腔护理，每天2次。
6 鼻饲管固定稳妥，以防牵拉引起不适。
7 向病人讲解摄取足够营养的重要意义，与病人共同商订食谱。
8 鼻饲管拔除后，鼓励病人用小汤匙或吸管少量多餐进食流质饮食。
, http://www.100md.com
重点评价：
1 病人的营养状态是否维持在良好的水平。
2 病人能否讲述正确的营养结构。
五、潜在并发症---出血
相关因素：手术原因。
主要表现：
1 伤口敷料很快被鲜血渗湿。
2头昏、眼花、面色苍白、精神差。
3 脉搏细数，血压下降。
护理目标：
1 病人伤口出血的可能性降到最低限度。
, 百拇医药
2 病人的血压、脉搏在正常范围。
3 病人的血红蛋白在正常水平。
护理措施：
1 观察手术区出血情况，测血压、脉搏，每小时1次，直到平稳。
2 观察伤口敷料是否迅速渗湿，如很快渗湿，立即报告医师换药或加压包扎。
3 遵医嘱给予止血药。
4 监测血红蛋白水平。
5 遵医嘱静脉补液。
重点评价：
出血程度是否减轻或停止。
, 百拇医药
六、潜在并发症---伤口感染
相关因素：
1营养不良。
2 口腔卫生不好。
主要表现：
1 伤口有红、肿、疼痛。
2 伤口处分泌物增多或出现脓性分泌物。
3 体温升高。
4 白细胞计数及中性粒细胞升高。
护理目标：
1 病人体温正常。
, 百拇医药 2 病人外周血白细胞计数及中性粒细胞正常
3 病人伤口无红、肿、痛及异常分泌物。
护理措施：
1 每班观察伤口红、肿、异常分泌物的情况。
2 保持伤口敷料清洁、干燥。
3 保持口腔卫生，口腔护理每天2次。
4 遵医嘱给予抗生素并观察疗效。
5 监测体温及血象的变化。
6 支持疗法，补充营养，提高身体抵抗力。
7 行气管切开的病人应做好气管切开的护理。
, http://www.100md.com
重点评价：
1 伤口红、肿、疼痛症状是否减轻。
2 体温是否降低。
3 血象是否在正常范围内。
七、舒适的改变：头面部肿胀
相关因素：
1 面部对手术创伤的反应。
2 伤口感染。
主要表现：
1 面部肿胀。
2 头面部胀痛不适。
, 百拇医药 护理目标：
面部肿胀减轻，不适感消除。
护理措施：
1 严密观察面部肿胀情况。
2 遵医嘱给予抗生素。
3 保持伤口敷料清洁、干燥，避免污染。
4 白天取半卧位成45℃，晚间成30℃，并向病人解释取半卧位的意义及重要性。
5 指导病人避免弯腰和低头。
重点评价
肿胀范围及严重情况。, 百拇医药