肠梗阻病人标准护理计划
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2004年4月20日
肠梗阻是指由各种原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠腔的腹部外科常见病。按发病原因可分为机械性、动力性及血运性肠梗阻。其共同表现是腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便。机械性肠梗阻有肠型或蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀，肠鸣音减弱或消失。护理要点是围绕矫正因肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻而采取的相应措施，即胃肠减压；矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防治感染和中毒。保守治疗无效时积极完善术前准备，尽早手术解除梗阻。常见护理问题包括：(1)舒适的改变：腹胀、呕吐；(2)水、电解质及酸碱失衡；(3)清理呼吸道低效；(4)有口腔粘膜改变的危险；(5)潜在并发症 --肠瘘。
舒适的改变：腹胀、呕吐
相关因素 梗阻以上部位肠腔内气体、液体的积存而扩张。 肠扩张引起反射性呕吐。
主要表现 主诉恶心、呕吐、腹部不适，睡眠紊乱。 腹部膨隆，可见肠型或蠕动波，因不适而采取被动体位。 早期为反射性呕吐，此后高位梗阻可发生频繁呕吐，低位梗阻呕吐迟发而呕吐量少。
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护理目标 病人腹胀、呕吐症状缓解，痛苦减轻。 病人能理解腹胀、呕吐是由疾病本身所致，能积极配合治疗、护理。 护理措施 给予插胃管，持续胃肠减压，观察引流液的量、色和性质，提供诊断依据。 妥善固定胃管，每2小时抽吸1次，保持引流通畅。 关心安慰病人，讲解胃肠减压的作用及重要性：即胃肠减压可吸出肠道内气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变及全身情况。使病人重视胃肠减压的作用。 病人呕吐时，坐起或头偏向一侧，及时清理呕吐物，清洁口腔，防止发生窒息或吸入性肺炎；呕吐后，用冷开水或等渗盐水漱口，清洁颜面部，观察记录呕吐的性质、量、次数及发生时间。 维持口腔清洁卫生，口腔护理每天2次，防止口腔感染。 遵医嘱补液，防止出现体液不足。 密切观察腹胀、呕吐的变化，注意手术指征的出现。
重点评价 胃肠减压是否正常发挥效能。 腹胀、呕吐的症状是否有所缓解或减轻。
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二、水、电解质及酸碱失衡
相关因素 禁食。 频繁呕吐。 梗阻引起胃肠液大量丢失或吸收障碍。
主要表现 水、电解质平衡紊乱，尿素氮、尿肌酐、电解质测定异常，尿量减少。 皮肤弹性降低，粘膜干燥，后期有血压下降、脉搏细数等感染性休克表现。 护理目标 病人水、电解质紊乱纠正，尿比重正常。 病人皮肤弹性、粘膜干燥状况改善。 生命体征平稳。
护理措施 监测生命体征、尿量、尿比重及颜色，判断血容量有无不足。 观察呕吐物、胃肠减压引流液的量及性质，记录24小时出入水量，为准确估计输液量提供依据。 观察记录皮肤弹性及粘膜改变情况，判断有无体液不足的存在。 按医嘱及时送检标本，重视电解质、肾功能等检验结果，维持电解质平衡。 遵医嘱补充液体量及电解质，并根据检验结果随时调整补充物质。 重点评价 24小时出入水量是否平衡。 皮肤、粘膜是否恢复正常。 血生化检查结果是否正常。
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三、清理呼吸道低效
相关因素 卧床时间较长。 胃管刺激。 麻醉插管刺激。
主要表现 病人主诉怕伤口疼或裂开不敢咳嗽。 痰液量多，粘稠，难以咳出。 气管内有痰鸣音，肺部有干、湿性啰音，伴呼吸困难。 护理目标 病人能有效咳嗽排痰，呼吸道通畅。 无呼吸道并发症发生。
护理措施 向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境的气体交换，使其能积极配合。 鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰：病人半坐卧位，进行深而慢的呼吸，屏气3-5秒，然后慢慢呼气且尽量呼吸，第2次吸气时，屏住呼吸用力从胸部咳出，进行短促有力的咳嗽。 痰液粘稠者，给予雾化吸入及拍背，雾化吸入每天2次，每次20分钟，保持室内正常的温、湿度。 适当使用镇静剂，减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响，并嘱病人咳嗽时，用手轻压伤口，可减轻因腹压增加对伤口牵拉所致的伤口疼痛。 重点评价 病人是否掌握有效咳嗽排痰的技巧。 病人呼吸道是否通畅，有无肺部并发症的发生。
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四、有口腔粘膜改变的危险 相关因素 较长时间的禁食。 频繁呕吐。 留置胃管的刺激。
主要表现 病人自诉口腔、咽喉部干燥、疼痛不适。 口腔粘膜及嘴唇干裂、出血或溃疡、糜烂，有口腔异味。 护理目标 病人口腔清洁，呼吸无异味。 病人口腔粘膜组织无异常。
护理措施 在禁食和留置胃管期间，密切观察并记录口腔粘膜的变化情况。 向病人讲诉口腔感染的危害性：口腔感染导致呼吸道并发症的产生，延缓机体康复，使其能积极配合口腔护理的实施。 坚持做好病人的口腔护理，根据病情，病人活动情况采取有同的护理措施：病情重、活动完全受限者，予以口腔护理，每日2次，选择清洁预防口腔感染的生理盐水；病情平稳、局部活动受限者，指导病人进行刷牙、漱口、含漱等各种清洁口腔的方法。 口唇干裂者，涂以石蜡油等润滑剂保护。 鼓励病人早期活动，促进胃肠功能恢复，尽早拔除胃管，减少对口腔粘膜的刺激。
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重点评价 病人口腔粘膜有无异常改变。 病人能否正确掌握口腔护理方法及掌握速度。
五、潜在并发症--肠瘘
相关因素 严重营养不良。 腹腔感染。 饮食不当。 主要表现 术后1周左右，病人感腹部胀痛。 持续发热，体温>38.5℃，白细胞增高。 腹壁切口红肿，伤口流出粪臭味脓性分泌物。 护理目标 病人能叙述术后的饮食要求及肠瘘的主要表现。 通过医疗护理措施的实施，尽量降低肠瘘发生的危险程度。
护理措施 监测体温、血常规及切口愈合情况，如发现异常，及时汇报，积极处理。 肠道功能恢复前保持有效的胃肠减压，减轻胃肠道张力，注意观察和防止术后并发症。 遵医嘱积极抗感染并观察其疗效。 遵医嘱给予营养支持，补充蛋白质或输血，增强机体抵抗力，促进吻合口及切口的愈合。 饮食：术后严格禁食禁水；等胃肠功能恢复，肛门排气后进食少量流质；如无不适，逐步增加流质量至半流质；若行肠切除术者，推后1-2天进食流质。 若术后1周病人感腹胀痛、高热，腹壁切口红肿，有粪臭味液体流出，说明已并发肠瘘，积极按肠瘘病人的处理。
重点评价 病人是否能正确掌握饮食要求。 体温有无异常变化。 切口有无红、肿、痛等炎症改变。, 百拇医药
舒适的改变：腹胀、呕吐
相关因素 梗阻以上部位肠腔内气体、液体的积存而扩张。 肠扩张引起反射性呕吐。
主要表现 主诉恶心、呕吐、腹部不适，睡眠紊乱。 腹部膨隆，可见肠型或蠕动波，因不适而采取被动体位。 早期为反射性呕吐，此后高位梗阻可发生频繁呕吐，低位梗阻呕吐迟发而呕吐量少。
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护理目标 病人腹胀、呕吐症状缓解，痛苦减轻。 病人能理解腹胀、呕吐是由疾病本身所致，能积极配合治疗、护理。 护理措施 给予插胃管，持续胃肠减压，观察引流液的量、色和性质，提供诊断依据。 妥善固定胃管，每2小时抽吸1次，保持引流通畅。 关心安慰病人，讲解胃肠减压的作用及重要性：即胃肠减压可吸出肠道内气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变及全身情况。使病人重视胃肠减压的作用。 病人呕吐时，坐起或头偏向一侧，及时清理呕吐物，清洁口腔，防止发生窒息或吸入性肺炎；呕吐后，用冷开水或等渗盐水漱口，清洁颜面部，观察记录呕吐的性质、量、次数及发生时间。 维持口腔清洁卫生，口腔护理每天2次，防止口腔感染。 遵医嘱补液，防止出现体液不足。 密切观察腹胀、呕吐的变化，注意手术指征的出现。
重点评价 胃肠减压是否正常发挥效能。 腹胀、呕吐的症状是否有所缓解或减轻。
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二、水、电解质及酸碱失衡
相关因素 禁食。 频繁呕吐。 梗阻引起胃肠液大量丢失或吸收障碍。
主要表现 水、电解质平衡紊乱，尿素氮、尿肌酐、电解质测定异常，尿量减少。 皮肤弹性降低，粘膜干燥，后期有血压下降、脉搏细数等感染性休克表现。 护理目标 病人水、电解质紊乱纠正，尿比重正常。 病人皮肤弹性、粘膜干燥状况改善。 生命体征平稳。
护理措施 监测生命体征、尿量、尿比重及颜色，判断血容量有无不足。 观察呕吐物、胃肠减压引流液的量及性质，记录24小时出入水量，为准确估计输液量提供依据。 观察记录皮肤弹性及粘膜改变情况，判断有无体液不足的存在。 按医嘱及时送检标本，重视电解质、肾功能等检验结果，维持电解质平衡。 遵医嘱补充液体量及电解质，并根据检验结果随时调整补充物质。 重点评价 24小时出入水量是否平衡。 皮肤、粘膜是否恢复正常。 血生化检查结果是否正常。
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三、清理呼吸道低效
相关因素 卧床时间较长。 胃管刺激。 麻醉插管刺激。
主要表现 病人主诉怕伤口疼或裂开不敢咳嗽。 痰液量多，粘稠，难以咳出。 气管内有痰鸣音，肺部有干、湿性啰音，伴呼吸困难。 护理目标 病人能有效咳嗽排痰，呼吸道通畅。 无呼吸道并发症发生。
护理措施 向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境的气体交换，使其能积极配合。 鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰：病人半坐卧位，进行深而慢的呼吸，屏气3-5秒，然后慢慢呼气且尽量呼吸，第2次吸气时，屏住呼吸用力从胸部咳出，进行短促有力的咳嗽。 痰液粘稠者，给予雾化吸入及拍背，雾化吸入每天2次，每次20分钟，保持室内正常的温、湿度。 适当使用镇静剂，减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响，并嘱病人咳嗽时，用手轻压伤口，可减轻因腹压增加对伤口牵拉所致的伤口疼痛。 重点评价 病人是否掌握有效咳嗽排痰的技巧。 病人呼吸道是否通畅，有无肺部并发症的发生。
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四、有口腔粘膜改变的危险 相关因素 较长时间的禁食。 频繁呕吐。 留置胃管的刺激。
主要表现 病人自诉口腔、咽喉部干燥、疼痛不适。 口腔粘膜及嘴唇干裂、出血或溃疡、糜烂，有口腔异味。 护理目标 病人口腔清洁，呼吸无异味。 病人口腔粘膜组织无异常。
护理措施 在禁食和留置胃管期间，密切观察并记录口腔粘膜的变化情况。 向病人讲诉口腔感染的危害性：口腔感染导致呼吸道并发症的产生，延缓机体康复，使其能积极配合口腔护理的实施。 坚持做好病人的口腔护理，根据病情，病人活动情况采取有同的护理措施：病情重、活动完全受限者，予以口腔护理，每日2次，选择清洁预防口腔感染的生理盐水；病情平稳、局部活动受限者，指导病人进行刷牙、漱口、含漱等各种清洁口腔的方法。 口唇干裂者，涂以石蜡油等润滑剂保护。 鼓励病人早期活动，促进胃肠功能恢复，尽早拔除胃管，减少对口腔粘膜的刺激。
, 百拇医药
重点评价 病人口腔粘膜有无异常改变。 病人能否正确掌握口腔护理方法及掌握速度。
五、潜在并发症--肠瘘
相关因素 严重营养不良。 腹腔感染。 饮食不当。 主要表现 术后1周左右，病人感腹部胀痛。 持续发热，体温>38.5℃，白细胞增高。 腹壁切口红肿，伤口流出粪臭味脓性分泌物。 护理目标 病人能叙述术后的饮食要求及肠瘘的主要表现。 通过医疗护理措施的实施，尽量降低肠瘘发生的危险程度。
护理措施 监测体温、血常规及切口愈合情况，如发现异常，及时汇报，积极处理。 肠道功能恢复前保持有效的胃肠减压，减轻胃肠道张力，注意观察和防止术后并发症。 遵医嘱积极抗感染并观察其疗效。 遵医嘱给予营养支持，补充蛋白质或输血，增强机体抵抗力，促进吻合口及切口的愈合。 饮食：术后严格禁食禁水；等胃肠功能恢复，肛门排气后进食少量流质；如无不适，逐步增加流质量至半流质；若行肠切除术者，推后1-2天进食流质。 若术后1周病人感腹胀痛、高热，腹壁切口红肿，有粪臭味液体流出，说明已并发肠瘘，积极按肠瘘病人的处理。
重点评价 病人是否能正确掌握饮食要求。 体温有无异常变化。 切口有无红、肿、痛等炎症改变。, 百拇医药