重症肌无力病人标准护理计划
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2004年4月20日
重症肌无力是一种表现为神经-肌肉联结点传递障碍的自身免疫性疾病。临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳，通常在短期收缩后肌力自行减退，休息后又即恢复。常见护理问题包括：(1)活动无耐力；(2)废用综合征；(3)吞咽障碍；(4)低效型呼吸型态；(5)清理呼吸道无效；(6)知识缺乏；(7)营养不足；低于机体需要量；(8)恐惧。
一、活动无耐力
相关因素
1.神经-肌肉联结点传递障碍。
2.肌肉萎缩，活动能力下降。
3.呼吸困难，氧供需失衡。
主要表现
1.病人进行日常活动即容易疲乏、无力。
, 百拇医药
2.眼睑下垂，吞咽困难，语音低沉。
3.呼吸困难、缺氧导致病人活动费力。
护理目标
1.病人能够保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。
2.病人能在发病时采取正确的应对方法，节省体力。
护理措施
1.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。
2.将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。
3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。
, 百拇医药
4.将便器放在床旁，以方便病人拿取。
5.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。
6.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。
7.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。
重点评价
1.病人能够保持最佳活动水平(如自己洗脸、穿衣、入厕等)，不发生气促、胸闷、疲乏、无力。
2.病人能否讲述和采用正确的节省体力的方法。
二、废用综合征
相关因素
, 百拇医药 神经肌肉障碍导致活动减少。
主要表现
1.部分或全身骨骼肌异常容易疲劳。
2.下肢肌或其他肌肉在晚期可出现萎缩。
护理目标
1.尽量避免发生骨骼肌萎缩。
2.减轻肌萎缩程度。
护理措施
1.与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。
2.给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。
, 百拇医药
3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。
4.病人活动时，注意保持周围环境安全，无障碍物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。
重点评价
1.是否发生肌肉萎缩及肌肉萎缩部位。
2.病人的活动水平是否有所提高。
三、吞咽障碍
相关因素
1.神经肌肉障碍；
(1)呕吐反射减弱或消失。
(2)咀嚼肌肌力减弱。
, 百拇医药
(3)感知障碍。
主要表现
1.吞咽困难、误吸。
2.出现呛噎，严重者甚至出现窒息。
3.呕吐反射和咳嗽反射减弱或消失。
4.营养不足-低于机体需要量。
护理目标
1.病人维持适当的营养，表现为体重稳定。
2.病人不发生窒息。
3.病人能叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法：进食体位、食物种类和安全环境。
, 百拇医药 4.病人及照顾者能叙述发生呛噎的应急措施。
护理措施
1.选择软饭或半流质，避免粗糙干硬、辛辣等刺激性食物。
2.吃饭或饮水时保持端坐、头稍微前倾的姿势。
3.给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要少，交替喂液体和固体食物，让病人充分咀嚼、吞咽后再继续喂。
4.在进餐前提供适当的休息。
5.注意保持进餐环境安静、舒适；进餐时，避免进行护理活动。
6.减少进餐时环境中会分散注意力的干扰因素，如电视、收音机。
7.在床旁备吸引器，必要时吸引。
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8.鼓励能吞咽的病人进食，少量多餐。
9.告诉病人在吃东西时不要讲话。
10.如果有食物滞留，鼓励病人把头转向健侧，并控制舌头向受累的一侧清除残留的食物或喂食数口汤，让食物咽下。
11.把药片碾碎后制成糊状再喂药。
12.病人不能由口进食时，遵医嘱给予营养支持或鼻饲。
13.如果误吸液体，让病人上身稍前倾，头稍微低于胸口，便于分泌物引流，并擦去分泌物。
14.如果发生呕吐、误吸、反呛时，注意及时用温水擦洗，协助漱口。
重点评价
1.病人体重是否减轻，皮肤弹性是否恢复，营养是否达到机体需要量。
, 百拇医药
2.是否发生呕吐、窒息、反呛。
3.发现反呛、误吸时是否能采取正确的应对措施。
4.病人或家属能否叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法。
四、低效型呼吸型态
五、清理呼吸型态
以上四-五参照格林-巴利综合征病人标准护理计划中的相关内容。
六、知识缺乏
相关因素
1.对健康情况不了解，对病情及治疗不了解。
2.理解力、知识水平有限。
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3.不良的心理状态影响学习(焦虑，否认疾病或失望)。
4.缺乏指导。
主要表现
1.盲目焦虑、恐惧、垂头丧气。
2.病人对病情、治疗药物不了解。
3.病人缺乏学习动力。
护理目标
1.病人能熟悉疾病的名称、病情现状、治疗和护理方法。
2.病人能掌握药物的作用与副作用。
3.病人的学习动力和愿望增强，精神饱满，情绪稳定。
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护理措施
1.评估病人的文化程度，学习的能力。
2.针对病人的具体情况，与病人共同制订学习计划。
3.为病人提供安静没有干扰的学习环境，如床边、示教室。
4.合理安排病人的学习时间。讲述的内容要深入浅出，从熟悉具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。一次讲授一个概念或一个观点，避免内容太多，以免病人疲劳。
5.对病人取得的成绩应及时给予肯定和鼓励。
6.耐心给病人讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转归。
7.仔细向病人解释治疗药物的名称、药物的用法、作用和副作用。
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8.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。
重点评价
1.病人是否能熟练说出疾病的名称、病情及治疗和护理方法。
2.病人能否掌握药物的作用与副作用。
3.病人是否精神饱满，情绪稳定，学习动力和愿望是否强烈。
七、营养不足：低于机体需要量。
相关因素
一、活动无耐力
相关因素
1.神经-肌肉联结点传递障碍。
2.肌肉萎缩，活动能力下降。
3.呼吸困难，氧供需失衡。
主要表现
1.病人进行日常活动即容易疲乏、无力。
, 百拇医药
2.眼睑下垂，吞咽困难，语音低沉。
3.呼吸困难、缺氧导致病人活动费力。
护理目标
1.病人能够保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。
2.病人能在发病时采取正确的应对方法，节省体力。
护理措施
1.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。
2.将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。
3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。
, 百拇医药
4.将便器放在床旁，以方便病人拿取。
5.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。
6.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。
7.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。
重点评价
1.病人能够保持最佳活动水平(如自己洗脸、穿衣、入厕等)，不发生气促、胸闷、疲乏、无力。
2.病人能否讲述和采用正确的节省体力的方法。
二、废用综合征
相关因素
, 百拇医药 神经肌肉障碍导致活动减少。
主要表现
1.部分或全身骨骼肌异常容易疲劳。
2.下肢肌或其他肌肉在晚期可出现萎缩。
护理目标
1.尽量避免发生骨骼肌萎缩。
2.减轻肌萎缩程度。
护理措施
1.与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。
2.给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。
, 百拇医药
3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。
4.病人活动时，注意保持周围环境安全，无障碍物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。
重点评价
1.是否发生肌肉萎缩及肌肉萎缩部位。
2.病人的活动水平是否有所提高。
三、吞咽障碍
相关因素
1.神经肌肉障碍；
(1)呕吐反射减弱或消失。
(2)咀嚼肌肌力减弱。
, 百拇医药
(3)感知障碍。
主要表现
1.吞咽困难、误吸。
2.出现呛噎，严重者甚至出现窒息。
3.呕吐反射和咳嗽反射减弱或消失。
4.营养不足-低于机体需要量。
护理目标
1.病人维持适当的营养，表现为体重稳定。
2.病人不发生窒息。
3.病人能叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法：进食体位、食物种类和安全环境。
, 百拇医药 4.病人及照顾者能叙述发生呛噎的应急措施。
护理措施
1.选择软饭或半流质，避免粗糙干硬、辛辣等刺激性食物。
2.吃饭或饮水时保持端坐、头稍微前倾的姿势。
3.给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要少，交替喂液体和固体食物，让病人充分咀嚼、吞咽后再继续喂。
4.在进餐前提供适当的休息。
5.注意保持进餐环境安静、舒适；进餐时，避免进行护理活动。
6.减少进餐时环境中会分散注意力的干扰因素，如电视、收音机。
7.在床旁备吸引器，必要时吸引。
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8.鼓励能吞咽的病人进食，少量多餐。
9.告诉病人在吃东西时不要讲话。
10.如果有食物滞留，鼓励病人把头转向健侧，并控制舌头向受累的一侧清除残留的食物或喂食数口汤，让食物咽下。
11.把药片碾碎后制成糊状再喂药。
12.病人不能由口进食时，遵医嘱给予营养支持或鼻饲。
13.如果误吸液体，让病人上身稍前倾，头稍微低于胸口，便于分泌物引流，并擦去分泌物。
14.如果发生呕吐、误吸、反呛时，注意及时用温水擦洗，协助漱口。
重点评价
1.病人体重是否减轻，皮肤弹性是否恢复，营养是否达到机体需要量。
, 百拇医药
2.是否发生呕吐、窒息、反呛。
3.发现反呛、误吸时是否能采取正确的应对措施。
4.病人或家属能否叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法。
四、低效型呼吸型态
五、清理呼吸型态
以上四-五参照格林-巴利综合征病人标准护理计划中的相关内容。
六、知识缺乏
相关因素
1.对健康情况不了解，对病情及治疗不了解。
2.理解力、知识水平有限。
, http://www.100md.com
3.不良的心理状态影响学习(焦虑，否认疾病或失望)。
4.缺乏指导。
主要表现
1.盲目焦虑、恐惧、垂头丧气。
2.病人对病情、治疗药物不了解。
3.病人缺乏学习动力。
护理目标
1.病人能熟悉疾病的名称、病情现状、治疗和护理方法。
2.病人能掌握药物的作用与副作用。
3.病人的学习动力和愿望增强，精神饱满，情绪稳定。
, http://www.100md.com
护理措施
1.评估病人的文化程度，学习的能力。
2.针对病人的具体情况，与病人共同制订学习计划。
3.为病人提供安静没有干扰的学习环境，如床边、示教室。
4.合理安排病人的学习时间。讲述的内容要深入浅出，从熟悉具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。一次讲授一个概念或一个观点，避免内容太多，以免病人疲劳。
5.对病人取得的成绩应及时给予肯定和鼓励。
6.耐心给病人讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转归。
7.仔细向病人解释治疗药物的名称、药物的用法、作用和副作用。
, http://www.100md.com
8.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。
重点评价
1.病人是否能熟练说出疾病的名称、病情及治疗和护理方法。
2.病人能否掌握药物的作用与副作用。
3.病人是否精神饱满，情绪稳定，学习动力和愿望是否强烈。
七、营养不足：低于机体需要量。
相关因素