自2000年以来，国家实施的药品招标已进行了5年，随后国家又多次发布文件，不断对其进行完善规范。据某企业近年来参加陕甘宁新等省区药品招标的实践，招标在一定程度上降低了虚高定价、制止了购销中的不正之风、减轻了患者的负担，但还存在着许多棘手的、深层次的矛盾及问题。追根溯源，笔者认为形成这些问题的主要原因是监管不力、缺乏监督约束机制、监管部门有名无实，致使药品招标陷入了一个尴尬的境地，若不及时解决，势必影响招标正常进行。
一、长期存在的主要问题
(一)医疗单位的问题
1.不与中标企业签订购销合同。据调查有25%以上的医院以种种理由不与中标企业签订购销合同，仍坚持向非中标企业进行采购，这极大地有损于药品招标的严肃性。
2.不使用中标品种。一些医院虽然签订了购销合同，但不按合同约定采购中标品种。据统计有30%的医院存在标外采购，有四分之一的医院标外采购的品种达40%以上，金额达50%以上。
3.不执行招标价格。无视价格政策，对中标价不屑一顾，招标后一些医院仍执行原来的高价；一些医院则坚持以市场现金价为准；一些医院则专门以小厂家的低价为准；一些医院信口开河，随意降价，如青霉素中标价0.37元，他就要降为0.35元，某个品种中标价1元，他就要降为0.8元，有时还提出全部品种在中标价上统统再降价5%，否则就拒绝收货，使中标企业无所适从。
4.不按合同约定及时付款。国家规定承付货款最长不超过60天时间，但能在2个月内付款的只是极少数医院，而多数医院付款都超过了3个月，不少医院付款平均都在6个月以上，个别医院的付款还在8个月以上，应收帐款越欠越多、越欠越长，使企业流动资金愈加紧张。应收帐款2004年比上年增加了65.7%，新增贷款比上年增加了15.71%，银行利息比上年增加了96.1%，企业不堪重负。
5.索要让利回扣。一些医院违反国家规定，有悖招标目的，在中标价基础上向企业索要5%至10%的让利回扣，有的索要让利回扣的比例更高一些，否则就不签合同，即使签了合同不让利也不购货，购了货就直接从货款中扣除。通过招标，企业已进入微利时代，如还要让利回扣，企业已是无法承受。
6.无条件退货不公平。在买方市场下，医院作为主动的一方在合同中注明无条件退货，这是不公平协议。这个无条件退货的涵义太广了，有些医院把两三年前的药品给企业退了；有些医院把过期失效的药品给企业退了；有的医院把一大堆不是从本企业购进的药品给企业退了。医院实行无条件退货，企业蒙受巨大损失。
(二)供货企业的问题
1.配送不及时。医院的采购计划发出后，出现了一些企业配送速度慢、效率低、周期长的问题，有的经三番五次催促还难以配齐，严重影响了临床治疗，给患者带来诸多不便。究其原因主要有：一是投标单位太多，中标品种分散，平均一个企业十几个品种，送货数量减少了，流通费用增大了，得不偿失，企业不愿送；二是一些小品种价值太小、毛利太低、无利可图，企业很难送；三是一些较冷或特殊的品种不好配齐，企业无法送；四是一些医院资信不好，长期欠款，旧款未清，新款又欠，企业不敢送；五是一些医院路途遥远，距供货单位100多公里，一次要几盒货，不要说挣钱了，就全部货的价值还没有运费大，要送只能赔钱送。
2.随意撤标。一些中标品种在配送中途撤标了，甚至有一些在未配送前就撤标了，这种作法违背了诚信原则，影响了医疗工作的正常开展。出现这种问题的原因：一是一些生产企业急于占领市场，投标时抱着先打进去再扩张的想法，以低价或赔钱的策略投标，中标后一算帐亏了就撤标；二是由于一些生产企业委托经营企业代理配送，因转产、停产供不上货源而撤标；三是极个别未进入该地区市场的企业，在投标时就是以砸价、捣乱和搅和市场为目的，所以一中标就撤标。
3.更换规格。一些生产企业在投标时低价竞标，中标后觉得无钱可赚，就以企业不生产为由提出另换一种规格，通常采用的形式有两种：一种是以大换小，如用1g的规格低价投标，中标后更换为0.5g的规格，规格变小价格不变就不赔钱了，这是一种偷梁换柱不讲诚信的做法；另一种是以小换大，如用8片换16片、1g换2g，规格大一倍价格涨一倍，国家规定只能涨0.7倍，这纯属变相涨价行为。
4.中途涨价。一些生产企业以上游原材料涨价、生产成本提高为由，提出涨价；另一些是以招标费用造成社会成本提高、企业负担加重，招标使企业亏损为由而提出涨价。还有一些认为，中标价被购销合同固定下来在一段时期内是不变的，而市场价格则是经常波动的，一旦上涨，企业不愿按原合同价供货，一旦下跌，医疗单位又不愿按原合同价购进，这也是涨价的一个重要因素。
(三)中介机构的问题
1.中介费用太高。国家规定中介费收取标准为0.1%～ 0.5%，但中介机构都按最高比例收取，加上标书费、资料费、复印费、电话费、传真费、邮递费、差旅费等，投标费用已超过了1%以上，使企业原本只有7%左右毛利率的微利困境更是雪上加霜。
2.预收中介费无根据。国家规定中介费按合同成交额收费，而多数中介机构在收费上违规操作。一是未签合同就先预收中介费；二是不按医院的实际采购量收费，而是按大概估计的虚高数量扩大收费；三是都说年终检查后按实际采购量进行多退少补，但无一家在年终清算过。据调查某中介机构的违规扩大收费部分达到了30%以上，难怪社会上称药品中介机构成了一个新的暴利行业。
3.只收费不管事。中标结果公布后，中介机构只管收费，至于医院签不签合同、签了合同购不购药、购了药付不付款等一概不管，这种带有明显利益要求的中介机构，如果只是为收费而已，那他还有必要存在吗？
4.中介评标过程不公开。一些中介机构利用招标平台和技术优势随意违规，暗箱操作，缺乏“三公”原则。不少投标企业在中标结果公布后，对落标原因不知情，对评标依据、评标过程一无所知，对于投诉更是石沉大海。往往是一些报价高、品牌差的药品屡屡中标，而一些价格低的名优产品却纷纷落标，谁的扣率低、与谁的关系好、谁花的钱多，谁就中标，有失公平。
5.政企不分，主体错位。个别中介机构与政府管理部门联合一起，利用行政权力进行操纵干预，违规操作，使企业在什么环节上都处于被动地位。
(四)监督管理部门的问题
1.监管机构不落实，监管人员不到位。国家规定的监管部门是由相关的许多部门组成的，具体责任不落实，这些部门大多是只挂帅不出征，一遇检查临时抽人非常困难，都认为不是自己的正业，监管积极性不高，监督检查很难落实。
2.监督管理职能未发挥。现在的招标只有运动员而没有裁判员，对招标、资审、投标、开标、评标、中标、签约、履约、投诉等环节的全过程缺乏有效的约束机制，缺乏严格公正的监督管理，长此下去，将会使招标这个利国利民的德政工程、民心工程、阳光工程进入误区。
3.处罚缺乏法律依据。对招标工作中出现的违反规定、违反程序、违规操作的行为，处罚缺乏法律依据，导致长期存在的大量问题得不到解决，使招标工作进退维谷。
二、应积极采取的对策和措施
1.落实监管组织。尽快成立以政府纠风办为主，以卫生、药监、工商、经贸、物价、社保等相关职能部门参加的监督管理组织，做到机构落实、人员落实，使长期以来谁都不去监管、相互推诿的问题得到根本解决。
2.制定违纪违规行为处理规定。对参加招标的各方的违纪违规行为都要做出明确、详细、合理和利于操作的处理规定，做到有规可循、违规必纠，尽快结束违规处罚无法律依据的被动局面。
3.加强监督检查。监管部门要对招标情况定期不定期的进行检查，每年最少要全面组织两次检查，并将检查结果向参与招标的单位进行通报。对招标中违纪、违规行为要按照处理规定，分清责任，严肃处理。对违纪、违规的医疗单位、经营企业和中介机构，要给予媒体公布、通报、警示、警告、行政处理、罚款、取消资格等项处理；对遵纪守法的要进行通报表场。多管齐下，综合治理，以解决过去优劣不分、奖罚不明的现象，使招标步入良性发展的健康轨道。
4.先招投标单位，再招具体品种。为解决投标单位太多、医疗单位负担太重的问题，要根据不同区域和医院用药规模状况，中小城市可确定30家投标企业，大中城市可确定50家投标企业，面向社会公开竞标，选择那些实力强、规模大、信誉好、服务优的企业为投标单位。然后在这些投标企业中再进行具体品种的招标，这样做既达到了招标的目的，又达到了减轻医院负担的效果。
5.筛选中标企业和医疗机构。为提高合同履约率，建议一是中标品种不足30个的企业，可以委托当地企业代理配送，收取合理的代理服务费，既减轻医院和企业不必要的负担，又保证了小标品种的及时供应；二是年药品购进量不足100万元、床位不足100张的医院和资信不好、长期欠款的医院不能参加招标，但价格要跟进，必须执行统一中标价格；三是一些路远、量小、要药批次分散的医院，可通过委托的形式，把中标品种相应集中在几家就近的经营企业，以免多方供应、家家赔钱、无人送货的现象发生。
6.特殊品种特殊对待。对医院临床用量小、价值低的常用药品和针对性强、毛利率低、采购难、保管难的药品，不宜列入招标品种目录，由医院按合作情况自行确定供货单位，以保证及时供应，保证医疗需要。
7.初期中介费按50%收取。招标公司要全过程跟踪招标合同执行情况，不能只收钱不管事。中介费应按签定合同金额比例的50%收取，另外50%应在年终检查合同执行后，再按合同成交实际数额进行收取。
8.中介费不应由企业承担。按照谁组织、谁收益、谁付费的原则，药品招标公司的中介费应由组织招标单位承担，不应由投标企业承担。
9.中介费标准应降低。国家规定的0.5%的中介费标准太高，应降为0.3%比较合适。对于西部欠发达地区，由于人口少、经济落后、用药档次低、购买力低、医院和企业的实力弱，不加区别的全国套用一个标准更不合理，应结合国家对开发西部的各项优惠政策，药品招标中介费西部地区应定为0.2%为宜。
10.健全信用评价体系。每年对医院、企业和招标公司的操作执行情况进行综合、全面、科学地评价，向社会公布评价结果，接受社会舆论和民众的监督，力求提高自律能力，对存在的突出问题，要综合运用党纪的、行政的和经济的手段进行处理，为医药市场创造一个平等和谐稳定的竞争秩序。 (韩希成)
一、长期存在的主要问题
(一)医疗单位的问题
1.不与中标企业签订购销合同。据调查有25%以上的医院以种种理由不与中标企业签订购销合同，仍坚持向非中标企业进行采购，这极大地有损于药品招标的严肃性。
2.不使用中标品种。一些医院虽然签订了购销合同，但不按合同约定采购中标品种。据统计有30%的医院存在标外采购，有四分之一的医院标外采购的品种达40%以上，金额达50%以上。
3.不执行招标价格。无视价格政策，对中标价不屑一顾，招标后一些医院仍执行原来的高价；一些医院则坚持以市场现金价为准；一些医院则专门以小厂家的低价为准；一些医院信口开河，随意降价，如青霉素中标价0.37元，他就要降为0.35元，某个品种中标价1元，他就要降为0.8元，有时还提出全部品种在中标价上统统再降价5%，否则就拒绝收货，使中标企业无所适从。
4.不按合同约定及时付款。国家规定承付货款最长不超过60天时间，但能在2个月内付款的只是极少数医院，而多数医院付款都超过了3个月，不少医院付款平均都在6个月以上，个别医院的付款还在8个月以上，应收帐款越欠越多、越欠越长，使企业流动资金愈加紧张。应收帐款2004年比上年增加了65.7%，新增贷款比上年增加了15.71%，银行利息比上年增加了96.1%，企业不堪重负。
5.索要让利回扣。一些医院违反国家规定，有悖招标目的，在中标价基础上向企业索要5%至10%的让利回扣，有的索要让利回扣的比例更高一些，否则就不签合同，即使签了合同不让利也不购货，购了货就直接从货款中扣除。通过招标，企业已进入微利时代，如还要让利回扣，企业已是无法承受。
6.无条件退货不公平。在买方市场下，医院作为主动的一方在合同中注明无条件退货，这是不公平协议。这个无条件退货的涵义太广了，有些医院把两三年前的药品给企业退了；有些医院把过期失效的药品给企业退了；有的医院把一大堆不是从本企业购进的药品给企业退了。医院实行无条件退货，企业蒙受巨大损失。
(二)供货企业的问题
1.配送不及时。医院的采购计划发出后，出现了一些企业配送速度慢、效率低、周期长的问题，有的经三番五次催促还难以配齐，严重影响了临床治疗，给患者带来诸多不便。究其原因主要有：一是投标单位太多，中标品种分散，平均一个企业十几个品种，送货数量减少了，流通费用增大了，得不偿失，企业不愿送；二是一些小品种价值太小、毛利太低、无利可图，企业很难送；三是一些较冷或特殊的品种不好配齐，企业无法送；四是一些医院资信不好，长期欠款，旧款未清，新款又欠，企业不敢送；五是一些医院路途遥远，距供货单位100多公里，一次要几盒货，不要说挣钱了，就全部货的价值还没有运费大，要送只能赔钱送。
2.随意撤标。一些中标品种在配送中途撤标了，甚至有一些在未配送前就撤标了，这种作法违背了诚信原则，影响了医疗工作的正常开展。出现这种问题的原因：一是一些生产企业急于占领市场，投标时抱着先打进去再扩张的想法，以低价或赔钱的策略投标，中标后一算帐亏了就撤标；二是由于一些生产企业委托经营企业代理配送，因转产、停产供不上货源而撤标；三是极个别未进入该地区市场的企业，在投标时就是以砸价、捣乱和搅和市场为目的，所以一中标就撤标。
3.更换规格。一些生产企业在投标时低价竞标，中标后觉得无钱可赚，就以企业不生产为由提出另换一种规格，通常采用的形式有两种：一种是以大换小，如用1g的规格低价投标，中标后更换为0.5g的规格，规格变小价格不变就不赔钱了，这是一种偷梁换柱不讲诚信的做法；另一种是以小换大，如用8片换16片、1g换2g，规格大一倍价格涨一倍，国家规定只能涨0.7倍，这纯属变相涨价行为。
4.中途涨价。一些生产企业以上游原材料涨价、生产成本提高为由，提出涨价；另一些是以招标费用造成社会成本提高、企业负担加重，招标使企业亏损为由而提出涨价。还有一些认为，中标价被购销合同固定下来在一段时期内是不变的，而市场价格则是经常波动的，一旦上涨，企业不愿按原合同价供货，一旦下跌，医疗单位又不愿按原合同价购进，这也是涨价的一个重要因素。
(三)中介机构的问题
1.中介费用太高。国家规定中介费收取标准为0.1%～ 0.5%，但中介机构都按最高比例收取，加上标书费、资料费、复印费、电话费、传真费、邮递费、差旅费等，投标费用已超过了1%以上，使企业原本只有7%左右毛利率的微利困境更是雪上加霜。
2.预收中介费无根据。国家规定中介费按合同成交额收费，而多数中介机构在收费上违规操作。一是未签合同就先预收中介费；二是不按医院的实际采购量收费，而是按大概估计的虚高数量扩大收费；三是都说年终检查后按实际采购量进行多退少补，但无一家在年终清算过。据调查某中介机构的违规扩大收费部分达到了30%以上，难怪社会上称药品中介机构成了一个新的暴利行业。
3.只收费不管事。中标结果公布后，中介机构只管收费，至于医院签不签合同、签了合同购不购药、购了药付不付款等一概不管，这种带有明显利益要求的中介机构，如果只是为收费而已，那他还有必要存在吗？
4.中介评标过程不公开。一些中介机构利用招标平台和技术优势随意违规，暗箱操作，缺乏“三公”原则。不少投标企业在中标结果公布后，对落标原因不知情，对评标依据、评标过程一无所知，对于投诉更是石沉大海。往往是一些报价高、品牌差的药品屡屡中标，而一些价格低的名优产品却纷纷落标，谁的扣率低、与谁的关系好、谁花的钱多，谁就中标，有失公平。
5.政企不分，主体错位。个别中介机构与政府管理部门联合一起，利用行政权力进行操纵干预，违规操作，使企业在什么环节上都处于被动地位。
(四)监督管理部门的问题
1.监管机构不落实，监管人员不到位。国家规定的监管部门是由相关的许多部门组成的，具体责任不落实，这些部门大多是只挂帅不出征，一遇检查临时抽人非常困难，都认为不是自己的正业，监管积极性不高，监督检查很难落实。
2.监督管理职能未发挥。现在的招标只有运动员而没有裁判员，对招标、资审、投标、开标、评标、中标、签约、履约、投诉等环节的全过程缺乏有效的约束机制，缺乏严格公正的监督管理，长此下去，将会使招标这个利国利民的德政工程、民心工程、阳光工程进入误区。
3.处罚缺乏法律依据。对招标工作中出现的违反规定、违反程序、违规操作的行为，处罚缺乏法律依据，导致长期存在的大量问题得不到解决，使招标工作进退维谷。
二、应积极采取的对策和措施
1.落实监管组织。尽快成立以政府纠风办为主，以卫生、药监、工商、经贸、物价、社保等相关职能部门参加的监督管理组织，做到机构落实、人员落实，使长期以来谁都不去监管、相互推诿的问题得到根本解决。
2.制定违纪违规行为处理规定。对参加招标的各方的违纪违规行为都要做出明确、详细、合理和利于操作的处理规定，做到有规可循、违规必纠，尽快结束违规处罚无法律依据的被动局面。
3.加强监督检查。监管部门要对招标情况定期不定期的进行检查，每年最少要全面组织两次检查，并将检查结果向参与招标的单位进行通报。对招标中违纪、违规行为要按照处理规定，分清责任，严肃处理。对违纪、违规的医疗单位、经营企业和中介机构，要给予媒体公布、通报、警示、警告、行政处理、罚款、取消资格等项处理；对遵纪守法的要进行通报表场。多管齐下，综合治理，以解决过去优劣不分、奖罚不明的现象，使招标步入良性发展的健康轨道。
4.先招投标单位，再招具体品种。为解决投标单位太多、医疗单位负担太重的问题，要根据不同区域和医院用药规模状况，中小城市可确定30家投标企业，大中城市可确定50家投标企业，面向社会公开竞标，选择那些实力强、规模大、信誉好、服务优的企业为投标单位。然后在这些投标企业中再进行具体品种的招标，这样做既达到了招标的目的，又达到了减轻医院负担的效果。
5.筛选中标企业和医疗机构。为提高合同履约率，建议一是中标品种不足30个的企业，可以委托当地企业代理配送，收取合理的代理服务费，既减轻医院和企业不必要的负担，又保证了小标品种的及时供应；二是年药品购进量不足100万元、床位不足100张的医院和资信不好、长期欠款的医院不能参加招标，但价格要跟进，必须执行统一中标价格；三是一些路远、量小、要药批次分散的医院，可通过委托的形式，把中标品种相应集中在几家就近的经营企业，以免多方供应、家家赔钱、无人送货的现象发生。
6.特殊品种特殊对待。对医院临床用量小、价值低的常用药品和针对性强、毛利率低、采购难、保管难的药品，不宜列入招标品种目录，由医院按合作情况自行确定供货单位，以保证及时供应，保证医疗需要。
7.初期中介费按50%收取。招标公司要全过程跟踪招标合同执行情况，不能只收钱不管事。中介费应按签定合同金额比例的50%收取，另外50%应在年终检查合同执行后，再按合同成交实际数额进行收取。
8.中介费不应由企业承担。按照谁组织、谁收益、谁付费的原则，药品招标公司的中介费应由组织招标单位承担，不应由投标企业承担。
9.中介费标准应降低。国家规定的0.5%的中介费标准太高，应降为0.3%比较合适。对于西部欠发达地区，由于人口少、经济落后、用药档次低、购买力低、医院和企业的实力弱，不加区别的全国套用一个标准更不合理，应结合国家对开发西部的各项优惠政策，药品招标中介费西部地区应定为0.2%为宜。
10.健全信用评价体系。每年对医院、企业和招标公司的操作执行情况进行综合、全面、科学地评价，向社会公布评价结果，接受社会舆论和民众的监督，力求提高自律能力，对存在的突出问题，要综合运用党纪的、行政的和经济的手段进行处理，为医药市场创造一个平等和谐稳定的竞争秩序。 (韩希成)