顽固性肝腹水临证治疗
顽固性肝硬化腹水是指临床上肝硬化腹水患者经过其他方法治疗而腹水难以消退的疾患，属危症重症之一。据笔者长时间跟随名老中医关幼波学习和自己的临床探索，认为顽固性肝腹水的临床治疗中，在突出中医辨证施治基础上应注意应用补气、活血疏利三焦等方法利水，方能取得较好的临床效果。0p, http://www.100md.com
1、注重补气以利水0p, http://www.100md.com
笔者认为肝硬化腹水的病理实质是本虚标实，气虚血滞。气为血之帅，气虚则血无以帅行，血行不畅而滞留经脉，气血不行则水湿难化。在临证时患者多伴有面色黄、体瘦、语言低微、气息短促、乏力、腹胀大、肢肿、脉沉细无力等症。可见正气亏虚在腹水产生中具有主导地位，所以补气与利水并用，使之气足血行而水化。补气法的代表药物为生黄芪，此药在《药物赋》中有“补气利水”之效。现代医学药理研究证实生黄芪能够增强机体免疫能力，促进细胞增殖，抗衰老，并具有明显利尿作用。微火浓煎内服补气作用更强，用量30~60克，最大用量可达120克。0p, http://www.100md.com
典型病例：宁某，女，38岁。患者7年来，腹部胀大，经检查确诊为肝硬化腹水。初起时服中药，一度腹水消退，但不久腹水又起，月经断闭，体重达85公斤，腹围最大曾达160厘米，腹胀难忍，每月须腹腔穿刺一次。其后在治疗中常服黄芪煎剂等达三年半，尿量较前增多，腹胀减轻，穿刺延长至4~6个月进行一次，腹围保持在100厘米，月经复至。来诊时面色黄白不泽，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，下肢不肿，脉沉细缓。中医辨证为气虚血滞、水湿停聚。治以补气活血、利水消胀。给予生黄芪60克、党参10克、紫河车10克、当归10克、赤白芍各10克、杏仁10克、鸡内金10克、香附10克、泽兰15克、桃仁10克、通草3克、泽泻10克、车前子15克、抽葫芦10克、丝瓜络10克。在治疗过程中，上方为主，基本不变，黄芪用量逐步增加。三天后曾穿刺放水一次，放水后立即重用黄芪，最多时曾应用150克，腹围逐渐缩小，腹水征阴性，其后未再穿刺放水，病情稳ǎ嫔?br>泽，体力增加，睡眠、饮食、二便均正常，经追踪一直稳定。0p, http://www.100md.com
按：病人腹水达7年之久，长期服用中草药，在重用生黄芪的同时配合党参、当归、白芍等补气养血药物。尽管反复多次大量放水，并未诱发昏迷及肝功衰竭等危候，反而肝功能渐次恢复正常，腹水稳步消退，实由于培补气血之功。0p, http://www.100md.com
2、注重疏利三焦以行水0p, http://www.100md.com
腹水的产生源于气血运行不畅，气郁血滞和肝、脾、肾三脏功能失调，以致聚水而胀，而三焦气化不利为其蓄水的直接因素。三焦所以能发挥有效的决渎作用，排泌水液，与肺、脾、肾的生理功能密不可分。三脏功能的正常和协调，是维持三焦决渎功能的重要保证。若肺气失于宣达肃降，或脾运唤。蛏銎?br>不利，任何一脏功能障碍，均可能影响三焦决渎。所以水的代谢，“其源在脾”、“其布在肺”、“其司在肾”，治水之法在于疏利三焦。
典型病例：顾某，女，64岁。患者半年来食欲不振，一月前发烧后尿量减少，腹部胀大，下肢浮肿。现表现为口干口苦、食欲不振、胃脘作胀、胸满而闷、两胁胀痛、尿少色黄、下肢浮肿。查体腹部膨隆，有明显移动性浊音。腹围82厘米，腰及下肢凹陷性水肿，胸片见左侧胸腔积液。诊断为肝硬化腹水伴胸腔积液。中医辨证为脾气虚弱、气滞血瘀、三焦气化不利、水湿泛滥。治以健脾益气、疏利三焦，佐以活血化瘀软坚。给予生黄芪30克、云苓60克、炒白术20克、茵陈30克、麻黄3克、杏仁10克、葶苈子10克、防己10克、生苡米20克、冬瓜皮子各10克、大腹皮10克、肉桂3克、车前子30克、猪苓10克、赤小豆30克、炙鳖甲10克、桃仁10克。服药80剂，咳喘已平，胸腹已不胀痛，食睡均佳，二便正常，惟下午及晚间下肢仍有轻度浮肿。胸水征、腹水征均已消失，腹围73厘米，病情缓解。vaa, 百拇医药
按：病人上有胸水，中有腹水，下肢浮肿，属于水湿弥漫三焦，所以在治疗时以葶苈子、杏仁宣通肺气，白术、云苓、大腹皮健脾运气，防己、肉桂、车前子、猪苓等温肾通关以利下焦，冬瓜皮、子并用通利上下，各药共起疏利三焦作用，配合重量黄芪，病情得以稳定。vaa, 百拇医药
3、注重活血化痰以助利水vaa, 百拇医药
腹水的产生阶段为肝硬化的失代偿期，而肝硬化的形成主要与病毒性肝炎有关，所以其病机由湿热转化而来，湿邪困脾，脾困日久，运化失职，转输无权，正气亏耗，则脾气虚衰，正气不行，浊气不化，湿浊顽痰凝聚胶结；另一方面，热淫血分，伤阴耗血，更由于气虚血滞，以致瘀血停留，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块；进而凝缩坚硬，推之不移，脉道受阻，则络脉怒张，青筋暴露。所以气虚血滞，痰浊内阻为肝硬化之本，活血化痰应贯彻肝硬化治疗的始终。据笔者认为，活血化痰应用与否直接关系到腹水的消退和病情的稳定。、 典型病例：刘某，男，51岁。患者经医院检查为肝硬化腹水。现表现为胃脘胀满、精神不振、食欲不佳、睡眠不安、小便黄少色如浓茶。检查有明显腹水征，腹围83厘米，下肢凹陷性水肿，舌苔白、舌质暗、脉沉弦细。中医辨证为肝郁血滞、水湿内停。治以活血化痰、利湿行水消胀。给予茵陈10克、赤茯苓15克、通草3克、泽泻10克、杏仁10克、橘红10克、当归10克、牛膝10克、白芍15克、丹皮10克、生黄芪30克、生姜皮3克。服上药15剂后小便量逐渐增多，精神好转，睡眠食欲转佳，腹围75厘米，移动性浊音不明显，下肢浮肿消失，病情稳定，继续观察。vaa, 百拇医药
按：患者病程1年有余，有明显腹水征，下肢浮肿。辨证为肝郁血滞，水湿内停。在治疗时除注重补气以生黄芪、当归益气养血，使之气充血行，又以杏仁、桔红化痰通络，佐以丹皮凉血活血，旨在活血行气，化痰以助水行。符合“治水先治气，气行水自制”的原则。活血化痰法实为广义的治气概念，方中虽无明显行气之品，但服药后小便量增多，腹水减少，下肢浮肿消失，不但症状改善，肝功能也趋于恢复，病情稳定。vaa, 百拇医药
(北京中医医院感染科主任 徐春军)(徐春军)
1、注重补气以利水0p, http://www.100md.com
笔者认为肝硬化腹水的病理实质是本虚标实，气虚血滞。气为血之帅，气虚则血无以帅行，血行不畅而滞留经脉，气血不行则水湿难化。在临证时患者多伴有面色黄、体瘦、语言低微、气息短促、乏力、腹胀大、肢肿、脉沉细无力等症。可见正气亏虚在腹水产生中具有主导地位，所以补气与利水并用，使之气足血行而水化。补气法的代表药物为生黄芪，此药在《药物赋》中有“补气利水”之效。现代医学药理研究证实生黄芪能够增强机体免疫能力，促进细胞增殖，抗衰老，并具有明显利尿作用。微火浓煎内服补气作用更强，用量30~60克，最大用量可达120克。0p, http://www.100md.com
典型病例：宁某，女，38岁。患者7年来，腹部胀大，经检查确诊为肝硬化腹水。初起时服中药，一度腹水消退，但不久腹水又起，月经断闭，体重达85公斤，腹围最大曾达160厘米，腹胀难忍，每月须腹腔穿刺一次。其后在治疗中常服黄芪煎剂等达三年半，尿量较前增多，腹胀减轻，穿刺延长至4~6个月进行一次，腹围保持在100厘米，月经复至。来诊时面色黄白不泽，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，下肢不肿，脉沉细缓。中医辨证为气虚血滞、水湿停聚。治以补气活血、利水消胀。给予生黄芪60克、党参10克、紫河车10克、当归10克、赤白芍各10克、杏仁10克、鸡内金10克、香附10克、泽兰15克、桃仁10克、通草3克、泽泻10克、车前子15克、抽葫芦10克、丝瓜络10克。在治疗过程中，上方为主，基本不变，黄芪用量逐步增加。三天后曾穿刺放水一次，放水后立即重用黄芪，最多时曾应用150克，腹围逐渐缩小，腹水征阴性，其后未再穿刺放水，病情稳ǎ嫔?br>泽，体力增加，睡眠、饮食、二便均正常，经追踪一直稳定。0p, http://www.100md.com
按：病人腹水达7年之久，长期服用中草药，在重用生黄芪的同时配合党参、当归、白芍等补气养血药物。尽管反复多次大量放水，并未诱发昏迷及肝功衰竭等危候，反而肝功能渐次恢复正常，腹水稳步消退，实由于培补气血之功。0p, http://www.100md.com
2、注重疏利三焦以行水0p, http://www.100md.com
腹水的产生源于气血运行不畅，气郁血滞和肝、脾、肾三脏功能失调，以致聚水而胀，而三焦气化不利为其蓄水的直接因素。三焦所以能发挥有效的决渎作用，排泌水液，与肺、脾、肾的生理功能密不可分。三脏功能的正常和协调，是维持三焦决渎功能的重要保证。若肺气失于宣达肃降，或脾运唤。蛏銎?br>不利，任何一脏功能障碍，均可能影响三焦决渎。所以水的代谢，“其源在脾”、“其布在肺”、“其司在肾”，治水之法在于疏利三焦。
典型病例：顾某，女，64岁。患者半年来食欲不振，一月前发烧后尿量减少，腹部胀大，下肢浮肿。现表现为口干口苦、食欲不振、胃脘作胀、胸满而闷、两胁胀痛、尿少色黄、下肢浮肿。查体腹部膨隆，有明显移动性浊音。腹围82厘米，腰及下肢凹陷性水肿，胸片见左侧胸腔积液。诊断为肝硬化腹水伴胸腔积液。中医辨证为脾气虚弱、气滞血瘀、三焦气化不利、水湿泛滥。治以健脾益气、疏利三焦，佐以活血化瘀软坚。给予生黄芪30克、云苓60克、炒白术20克、茵陈30克、麻黄3克、杏仁10克、葶苈子10克、防己10克、生苡米20克、冬瓜皮子各10克、大腹皮10克、肉桂3克、车前子30克、猪苓10克、赤小豆30克、炙鳖甲10克、桃仁10克。服药80剂，咳喘已平，胸腹已不胀痛，食睡均佳，二便正常，惟下午及晚间下肢仍有轻度浮肿。胸水征、腹水征均已消失，腹围73厘米，病情缓解。vaa, 百拇医药
按：病人上有胸水，中有腹水，下肢浮肿，属于水湿弥漫三焦，所以在治疗时以葶苈子、杏仁宣通肺气，白术、云苓、大腹皮健脾运气，防己、肉桂、车前子、猪苓等温肾通关以利下焦，冬瓜皮、子并用通利上下，各药共起疏利三焦作用，配合重量黄芪，病情得以稳定。vaa, 百拇医药
3、注重活血化痰以助利水vaa, 百拇医药
腹水的产生阶段为肝硬化的失代偿期，而肝硬化的形成主要与病毒性肝炎有关，所以其病机由湿热转化而来，湿邪困脾，脾困日久，运化失职，转输无权，正气亏耗，则脾气虚衰，正气不行，浊气不化，湿浊顽痰凝聚胶结；另一方面，热淫血分，伤阴耗血，更由于气虚血滞，以致瘀血停留，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块；进而凝缩坚硬，推之不移，脉道受阻，则络脉怒张，青筋暴露。所以气虚血滞，痰浊内阻为肝硬化之本，活血化痰应贯彻肝硬化治疗的始终。据笔者认为，活血化痰应用与否直接关系到腹水的消退和病情的稳定。、 典型病例：刘某，男，51岁。患者经医院检查为肝硬化腹水。现表现为胃脘胀满、精神不振、食欲不佳、睡眠不安、小便黄少色如浓茶。检查有明显腹水征，腹围83厘米，下肢凹陷性水肿，舌苔白、舌质暗、脉沉弦细。中医辨证为肝郁血滞、水湿内停。治以活血化痰、利湿行水消胀。给予茵陈10克、赤茯苓15克、通草3克、泽泻10克、杏仁10克、橘红10克、当归10克、牛膝10克、白芍15克、丹皮10克、生黄芪30克、生姜皮3克。服上药15剂后小便量逐渐增多，精神好转，睡眠食欲转佳，腹围75厘米，移动性浊音不明显，下肢浮肿消失，病情稳定，继续观察。vaa, 百拇医药
按：患者病程1年有余，有明显腹水征，下肢浮肿。辨证为肝郁血滞，水湿内停。在治疗时除注重补气以生黄芪、当归益气养血，使之气充血行，又以杏仁、桔红化痰通络，佐以丹皮凉血活血，旨在活血行气，化痰以助水行。符合“治水先治气，气行水自制”的原则。活血化痰法实为广义的治气概念，方中虽无明显行气之品，但服药后小便量增多，腹水减少，下肢浮肿消失，不但症状改善，肝功能也趋于恢复，病情稳定。vaa, 百拇医药
(北京中医医院感染科主任 徐春军)(徐春军)
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