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病例讨论
病例1是一例58岁的男性患者，因“咳嗽、咳痰2个月，间断咯血1.5个月”收治入院。发病后予抗炎治疗无效，CT检查示“双肺散在的以外周分布为著的云雾状斑片影”。实验室检查示血红蛋白(Hb)为76 g/L，动脉血氧分压(PaO2)为90 mmHg。心电图(ECG)示房性心律失常。患者否认特殊职业和环境接触史、特殊用药史及近期旅行史。入院体检除贫血征象和右肺呼吸音低及右下湿罗音外，胸骨左缘第三、四肋间可闻及II/6级收缩期吹风样杂音。入院后贫血进一步加重，查网织红细胞为4.53%，PaO2降至65 mmHg；肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍，弥散功能正常；开胸肺活检发现肺泡内有含铁血黄素细胞，诊断为肺泡出血。因患者仍咯血，Hb及血白蛋白呈进行性下降，故虽抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)和抗肾小球基底膜(GBM)抗体均阴性，但仍考虑不除外ANCA阴性的血管炎，随即予泼尼松60 mg/d治疗。泼尼松治疗数日后，患者咯血减轻，胸闷憋气缓解，Hb稳定，白蛋白回升。入院后第4周超声心动检查示右心房内类条索状占位，起自房间隔顶部，病变柔软，收缩期缩回心房，舒张期摆至右心室近心尖部，影响三尖瓣正常关闭，三尖瓣关闭不全，少量心包积液。胸外科会诊考虑心房黏液瘤可能性大，建议尽快手术。此时因病情较稳定，患者及亲属皆不同意马上手术。当时CT示“双肺磨玻璃影基本吸收，但小结节影变化不明显，部分小结节影增大”。很快患者病情恶化，咯血加重，Hb、白蛋白再次下降，胸片双肺阴影增加，虽加用环磷酰胺50 mg 2次/d及甲泼尼龙500 mg，患者呼吸困难仍无缓解，于入院后2个月时死亡。
由于家属拒绝尸检，该患者心脏病变与肺病变之间的关系成了一个悬而未决的问题。我们怀疑肺的病变为心脏肿瘤的播散及肿瘤引起的炎性反应，激素的效果来自于对后者的抑制作用。我们请教Drazen教授的经验或建议。对此，他坦诚地表示，没有见到过类似的病例。故其没有发表特别的意见。
病例2是一例有20余年发作性喘息病史的44岁女性难治性哮喘患者。该患者虽然接受了国内现有的各种哮喘治疗药物(包括沙米特罗+氟替卡松和白三烯受体拮抗剂等)治疗，但仍需长期口服小剂量皮质类固醇激素，且平均每月有一次发作。后经胃镜检查证实其食道下段存在糜烂和溃疡。经质子泵抑制剂治疗1个月后，该患者的哮喘症状近6个月来仅发作一次，且程度明显较前减轻。Drazen教授对该患者的建议是：长期口服抑酸剂，定期复查肺功能，不主张加用免疫抑制剂。
以上2个病例的汇报和讨论共进行了20分钟，期间Drazen教授对每个病例汇报过程中没有提到的细节都进行了仔细询问。在这两个病例的讨论中，我们领略到了他严谨、博学和实事求是的学者风范。