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编号:10618244
恙虫病72例临床分析
http://www.100md.com 《中华医学实践杂志》 2004年第7期
     恙虫病是通过恙虫叮咬传播立克次体引起的传染病,可引起全身小血管炎、血管周围炎及内皮细胞增生。临床表现多样复杂,并发症较多,极易误诊。为进一步提高对恙虫病的认识,减少误诊和改善预后,现将1995~2003年我院收治的恙虫病72例患者情况分析介绍如下。

    1 临床资料

    1.1 诊断标准 (1)野外活动史;(2)突发性高热并出现特异性焦痂或溃疡;(3)淋巴结肿大、皮疹;(4)神经系统症状;(5)OXk≥1∶80。(6)采用氯霉素进行诊断性治疗在24h内退热。具备上述三项即可确诊。

    1.2 一般资料 符合恙虫病诊断标准72例,其中男40例,女32例。年龄最大71岁,最小13岁,平均(32±10.2)岁,<20岁6例,20~30岁18例,30~40岁22例,40~50岁14例,>51岁12例。农民46例(63.9%),学生5例(6.9%),工人15例(20.8%),干部6例(8.3%)。本组发病前均有草地等野外活动史。病程3天~1个月。发病月份:6月18例,7月26例,8月15例,9月6例,10月5例,11月2例。

    1.3 临床特征

    1.3.1 一般症状 一般无前驱症状,多数患者突然发病,体温迅速上升,达38~41℃,热程一般1~3周,多为稽留热型,个别为弛张热或不规则热型。高热时伴有畏寒、头痛、恶心呕吐、乏力、全身酸痛、食欲不振、嗜睡、咳嗽、结膜充血、颜面潮红等症状(详见表1)。

    表1 72例主要临床症状和体征 例(%)(略)

    1.3.2 皮疹 72例患者中,出现皮疹的56例(77.8%),皮疹一般在病程的3~6天出现,主要发生在躯干部位。皮疹的性质为充血性斑疹,少数为充血性丘疹,压之褪色,分布不均匀,胸腹背部较密集,少数融合成片,无痛痒感,皮疹持续2~3天,疹退后无脱屑及色素沉着。

    1.3.3 淋巴结肿大 72例患者中,68例(94.4%)出现浅表淋巴结肿大,尤以虫咬溃疡或焦痂附近为甚。淋巴结肿大主要发生在腹股沟、腋窝,其次为颈部。肿大的淋巴结大小不一,最大的似核桃,活动度好,半数患者有压痛,个别表现为急性淋巴结炎征象,无化脓现象。

    1.3.4 溃疡或焦痂 恙螨幼虫叮咬后发生溃疡或焦痂66 例(91.6%),多为单发,多发者只有7例,为圆型或椭圆型、直径0.5~1.5cm、中间凹下、边缘整齐的白色瘢痕,数月后仍清晰可见。大多数患者溃疡或焦痂无痛痒,不易觉察,仅在体检时才被发现。溃疡主要分布部位依次为腋窝(17例)、腰部(12例)、腹部(10例)、颈部(8例)、腹股沟(6例)、肩胛部位(3例),少数发生在胸部、会阴、上肢、下肢及头部。

    1.4 实验室检查 本组病例全部检查血常规,外周血白细胞计数为(2.6~3.9)×10 9 /L者18例,(4~10)×10 9 /L者41例,(10.1~25.7)×10 9 L/L者13例。尿常规:蛋白(+~+++)16例,红细胞(+~++)20例,白细胞(+~+++)15例,管型3例,尿胆红素(+~++)11例,尿胆原(+~++)9例。ALT升高者36例,平均170U/L(本院正常值小于40U/L),胆红素增高9例,白蛋白<35g/L14例,BUN升高12例。外斐反应检查OXk效价(1∶160~1∶1280)52例。血沉增快46例。2例大便OB(++)。胸部X线:肺纹理增粗20例,肺部片状阴影15例,胸腔积液3例。心电图:低电压15例,窦性心动过速12例,T波低平8例,I°房室传导阻滞1例,房性期前收缩5例,室性期前收缩2例。

    1.5 并发症 支气管肺炎12例,肾炎3例,心肌炎3例,肠道感染5例。

    1.6 治疗与转归 本组经确诊后,均选用强力霉素、氯霉素、氧氟沙星等口服或氯霉素、环丙沙星静滴,体温在24~48h内恢复正常,维持7~10天,血常规恢复正常,大、小便常规正常,焦痂、肿大的淋巴结和皮疹消退。均在3~10天治愈出院,治愈率100%。

    1.7 误诊情况 本组32例误诊,误诊率44.4%。其中误诊为肾炎2例,肝炎3例,肺炎2例,上感10例,胸腔积液3例,心肌炎2例,伤寒3例,风湿热、胆道感染、脑膜炎、疟疾、败血症、钩体病和DIC各1例。

    2 讨论

    恙虫病又名丛林斑疹伤寒,是由恙虫病立克次体引起的急性传染病,是种自然疫源性疾病,啮齿类为主要传染源,恙螨幼虫为传播媒介,临床特征有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等。在我国东南沿海如广东、海南、福建为高发区。恙螨多生活于温度较高、湿度较大的丛林边缘、草莽地带、河湖岸边及农田土壤中,故从事野外工作的人发病较多。本组以农民为主,发病前均有草地等野外活动史。各年龄组均可发病,以中青年多见。发病在夏秋季节。由于恙虫病可以累及体内某一器官,也可同时累及多个器官 [1] ,故临床表现复杂多变,症状不典型,基层临床医生由于对该病缺乏足够的认识,往往造成误诊,有报道误诊率在52.9%~69.6% [2] 。病史询问不仔细,查体不全面,片面强调某项实验室检查,忽视皮疹、淋巴结肿大、焦痂等重要体征,也是造成误诊的重要原因。本组资料显示:畏寒、发热、乏力、头痛、肌肉酸痛及皮疹、焦痂、淋巴结肿大是恙虫病的常见的临床特征,但其中只有较难发现的焦痂有一定的特异性外,其余都不是恙虫病的特有的。且实验室检查中,本组病例全部检查血常规:外周血白细胞计数为(2.6~3.9)×10 9 /L者18例,(4~10)×10 9 /L者41例,(10.1~25.7)×10 9 /L者13例。外斐反应检查72例,OXk效价(1∶160~1∶ 1280)52例(72.2%)。据报道 [3] ,外斐反应阳性率第1周仅为30%,第2周63%,第3周87%。可见外斐反应第1次阴性并不能排外恙虫病,故不要片面强调某项实验室检查而忽视皮疹、淋巴结肿大、焦痂等重要体征是降低误诊率的关键。若无禁忌证,对可疑者使用氯霉素做诊断性治疗是很有必要的。72例恙虫病患者全部治愈出院,无1例复发或死亡,提示改善本病预后的关键在于正确诊断和及时治疗,减少严重并发症的发生。

    参考文献

    1 刘忠达,陈根生,叶益平,等.恙虫病并发多脏器损害80例诊治分析.中华急诊医学杂志,2002,11(4):262-263.

    2 郑孟传.216例恙虫病误诊文献分析.广州医药,2001,32(6):53-54.

    3 彭文伟.传染病学,第4版.北京:人民卫生出版社,1995,92.

    作者单位:519000广东省珠海市人民医院感染科

    (收稿日期:2004-03-14) (编辑清 泉), 百拇医药(吴春晓 陈燕鸿 郑志雄)