肝脾肿大、发热、双下肢皮疹伴色素沉着
病历摘要
患者男，24岁，因腹胀、反复发热半年伴双下肢皮疹及色素沉着2个月于2000年11月入院。患者于2000年5月上旬无诱因腹胀、进行性右上腹胀，反复发热，中低度热，37℃～38.5℃，无明显规律性，可自行退热。腹部逐渐胀大，上腹部胀痛不适，2000年9月中出现双下肢皮疹，反复出现，自愈后遗留色素沉着斑点，无痛痒。鼻及牙龈易出血，无盗汗及颜面潮红。外院各项检查均未明确诊断，经抗炎治疗月余无效而转入我院。既往史及家族史无特殊记载。
体检:体温37.2℃，脉搏89次/min，呼吸20次/min，血压13/9.5kPa，神志清楚，营养中等，轻度贫血貌。双下肢前侧散在皮疹及色素沉着斑点，直径1.2～0.5cm，新出皮疹压之褪色，略高于皮面，无压痛，自愈后遗留色素沉着斑点。双颌下各可扪及一个0.7cm×0.6cm大小肿大淋巴结，质软，活动好，稍有压痛。结膜稍苍白，牙龈无肿胀出血，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。肝颈静脉回流征阴性，心肺未见异常。腹部稍膨隆，肝右叶肋下约3cm，左叶于剑突下4.5cm，质硬，表面光滑无结节，边缘钝，有压痛。脾肋下约4cm，质硬，表面光滑无结节，缘钝，无压痛。墨菲氏征阴性。肝区叩痛明显，脾区无叩痛，未扪及腹块，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。脊柱、四肢及神经系统未见异常。
实验室及辅助检查:血白细胞6.1×10 9 /L，淋巴细胞1.9×10 9 /L，粒细胞3.2×10 9 /L，红细胞3.16×10 12 L，血红蛋白89g/L，血小板56×10 9 /L，电解质、肾功能、血糖正常，肝功能:总胆红素42mmol/L，直接胆红素9mmol/L，间接胆红素33mmol/L，谷丙转氨酶31U/L，谷草转氨酶26U/L，羟丁酸脱氨酶及乳酸脱氢酶正尿胆红质(+)，尿胆原(+)，抗结核抗体弱阳性，狼疮全套阴性，多次大便集卵阴性，抗血吸虫SIEA抗体阴性，大便潜血(+)，多次痰找抗酸杆菌阴性，胃镜见食道静脉高度曲张，腹部B超示肝脾肿大，胆囊炎性改变，不排除肝硬化。胸片未见异常，肠镜见回盲部多个息肉，大小约0.5～0.7cm，病理呈慢性炎症，未见干酪性坏，骨髓涂片示缺铁性贫血，巨核系偏幼稚，皮疹活检:表皮轻度角化，角质层灶性出血，基底层色素增多。真皮层明显呈围血管性圆形细胞浸润，血管内皮细胞显著增生，呈上皮样。血管壁明显增厚，部分透明性变，少数管腔狭窄及闭塞。结缔组织散在少数红细胞，未见透明血栓。
2 临床讨论
住院医师:本病例具有以下特点:(1)青年男性。(2)腹胀、反复发热伴双下肢皮疹及色素沉着。(3)肝脾肿大，双下肢水肿。(4)贫血、大便潜血阳性，血小板明显降低。(5)肝功能明显异常，腹部B超示肝脾肿大，不排除肝硬化。(6)双颌下各可扪及一个肿大淋巴结，稍有压痛。据此考虑以下诊断:(1)肝脏疾病:肝硬化失代偿期可表现乏力、腹胀、食欲减退、水肿、腹水、脾大及腹壁静脉曲张。患者病毒性肝炎血清学标志物阴性，不嗜酒，肝肿大，常见的病毒性肝炎后及酒精性肝硬化可能性小，结合患者有肝脾肿大、双下肢水肿，考虑属瘀血性肝硬化。(2)药物变态反应:很多药物可引起各型变态反应，可有发热、皮疹、肝肾损害。患者往往先有感染，而在用药后出现药物热，一般有较恒定的潜伏期，在给药10～14天后发生，皮疹为斑丘疹、猩红热样皮疹，多形红斑等，虽然患者有应用消炎药史，有发热、皮疹，但发病过程不符合。可以排除。(3)肝结核:原因未明发热，肝肿大，脾肿大，皮疹，腹胀消瘦，中等度贫血与白细胞减少，肝结核多见于青壮年人。
患者无明显结核中毒症状，诊断肝结核依据不充分。
主治医师:同意上述分析，但还应考虑以下疾病:(1)静脉血栓形成:静脉血栓形成分血栓性深、浅静脉血栓形成两种。可表现患肢肿胀和皮肤色素沉着，但主要特点是局部红肿及有压痛的条索状物。深静脉血栓进一步向上延伸时，下肢肿胀可呈凹陷性水肿。下腔静脉回流受障碍，可出现腹水，常伴有下肢水肿及静脉曲张，较显著肝肿大。可有阴囊水肿，可进一步作选择性静脉造影以明确有无狭窄或阻塞及其部位和程度。患者无外伤史，未出现符合门脉高压特点的腹壁静脉曲张，估计系由于患者门脉系统与体循环房间的侧枝循环尚未充分建立和开放。本病例临床表现牵涉多个系统和脏器，复杂多样，静脉血栓形成可能性不大。(2)肝静脉阻塞综合征:大多由血栓形成所引起。原发较少，多为继发性。病人多先有肝内疾病如肝炎、肝硬化、肝癌等或肝外疾病如肝周围静脉炎、癌等侵蚀下腔静脉引起血栓形成、真性红细胞增多症、迁徙性血栓静脉炎等，致肝静脉受压、变窄、阻塞，或因凝血加速倾向引起肝静脉血栓形成。多见于20～40岁。其病程可分为急性与慢性两型，急性型主要临床表现是急性腹痛、肝脾肿大、腹水及轻度黄疸。慢性型发病较慢，先出现上腹痛、肝肿大与消化不良症状，继而在 上腹部及下胸近剑突处出现静脉曲张，脾肿大与腹 水。腹水为漏出液，量多，增长迅速，治疗不佳。可进一步作腹部彩超检查。(3)腹部其它占位病变:3腹腔内肿瘤如同时压迫下腔静脉可出现下腔静脉回流受阻的表现。患者为年轻人，B超未发现占位病变，腹部肿瘤可能性小。可进一步作CT检查。(4)门静脉血栓形成:慢性型较多见，多继发于肝硬化、肝癌或腹腔内其他脏器的肿瘤压迫或侵蚀门静脉所致。表现腹水、静脉侧枝循环形成、脾肿大与脾功能亢进。但肝脏很少肿大，而脾肿大显著，可能性小。(5)慢性缩窄性心包炎:较常见，多为青年人，病因多为结核性，此外为化脓性，偶尔为外伤性、阿米巴性、血吸虫性等。主要症状为呼吸迫促、腹胀、腹水、下肢压陷性水肿、肝肿大、颈静脉怒张、静脉压升高、脉压变小、奇脉、心音邈远等。无心脏增大与心肌肥厚的体征，有郁血肝肿大及其他体循环郁血现象，患者无呼吸迫促、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阴性，可排除慢性慢性缩窄性心包炎。
主任医师:同意上术分析，但还应考虑以下疾病:(1)腹主动脉或髂动脉病变:腹主动脉、髂动脉及腹主动脉瘤均可在腹部闻及血管杂音。其中腹主动脉瘤增大到一定程度时尚可出现压迫症状。如压迫髂静脉可引起下肢水肿;压迫下腔静脉可出现下腔静脉回流受阻:可表现下肢水肿。当侧支循环形成时，可见在腹壁两侧出现静脉曲张、脐下静脉血流向上。因此，如有腹主动脉瘤则能较好地解释下腔静脉回流受阻的表现。但在腹部应能触到腹部包块及闻及血管杂音，本例可排除。(2)斑替综合征:以门脉高压症、高度脾肿大、脾功能亢进为主要表现。可出现四肢水肿，目前认为本综合征是慢性门脉阻塞(肝内或肝外)或肝硬化引起，要注意鉴别(3)下腔静脉阻塞综合征:少见，主要由于血管本身的病变如血栓形成、栓塞性静脉炎、肿瘤压迫等。腹水量多，常伴有下肢水肿及静脉曲张，肝肿大较显著。可有阴囊水肿。(4)传染性单核细胞增多症:为由EB病毒感染引起的急性单核巨噬细胞系统增生性疾病，表现为发热、淋巴结肿大、肝脾肿大、肝功能异常、皮疹，发热可呈现驰张热、不规则热及稽留热，全身淋巴结均可肿大，以颈部最为常见，深部淋巴结可累及。肝肿大、肝功能异常者可达2/3，几乎所有病例均有脾肿大，少数可出现皮疹，为斑丘疹、猩红热样皮疹等，多见于躯干部，较少波及肢体，起病1～2周出现，3～7天后消退。患者出疹时间不符合，血常规未示单核细胞明显增多，不符合传染性单核细胞增多症。(5)柏-查氏综合征:过去诊断比较困难，随着检查技术的进步，本病的发现有逐年增多的趋势。本例症状明显，肝大，质硬，表面光滑无结节，边缘钝，有压痛。脾肋下约4cm，质硬，表面光滑无结节，边缘钝，无压痛。肝区叩痛明显，脾区无叩痛，未扪及腹块，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。脾亢表现，胃镜见食道静脉高度曲张，腹部B超示肝脾肿大;彩超示:肝脾肿大，肝中静脉近心端狭窄，约4mm，远心端宽7mm，右肝静脉管径偏细，约 6mm，右肝静脉旁见一扩张静脉，管径约10mm，下腔 静脉(第二肝门处)见一管径仅4～6mm狭窄处，长约30mm，CDFI:局部见喷射状彩色血流。CT示肝脾肿大，未见占位病变;下颌淋巴结活检示淋巴结结核。病理诊断下颌淋巴结结核。可以诊断:(1)柏查氏综合征，(2)淋巴结结核。患者经过抗结核治疗2个月余，患者病情基本好转，无发热，双下肢皮疹、腹胀消失，脾脏、肝脏明显缩小，彩超复查见肝静脉及下腔静脉血流明显该善，病情好转出院。
作者单位:1 510080广东省广州市东山区达道西路7号军区直属第二门诊部
2 解放军157医院消化内科
(收稿日期:2004-07-20) (编辑海 涛), http://www.100md.com(陈奉条 杨 汉)
患者男，24岁，因腹胀、反复发热半年伴双下肢皮疹及色素沉着2个月于2000年11月入院。患者于2000年5月上旬无诱因腹胀、进行性右上腹胀，反复发热，中低度热，37℃～38.5℃，无明显规律性，可自行退热。腹部逐渐胀大，上腹部胀痛不适，2000年9月中出现双下肢皮疹，反复出现，自愈后遗留色素沉着斑点，无痛痒。鼻及牙龈易出血，无盗汗及颜面潮红。外院各项检查均未明确诊断，经抗炎治疗月余无效而转入我院。既往史及家族史无特殊记载。
体检:体温37.2℃，脉搏89次/min，呼吸20次/min，血压13/9.5kPa，神志清楚，营养中等，轻度贫血貌。双下肢前侧散在皮疹及色素沉着斑点，直径1.2～0.5cm，新出皮疹压之褪色，略高于皮面，无压痛，自愈后遗留色素沉着斑点。双颌下各可扪及一个0.7cm×0.6cm大小肿大淋巴结，质软，活动好，稍有压痛。结膜稍苍白，牙龈无肿胀出血，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。肝颈静脉回流征阴性，心肺未见异常。腹部稍膨隆，肝右叶肋下约3cm，左叶于剑突下4.5cm，质硬，表面光滑无结节，边缘钝，有压痛。脾肋下约4cm，质硬，表面光滑无结节，缘钝，无压痛。墨菲氏征阴性。肝区叩痛明显，脾区无叩痛，未扪及腹块，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。脊柱、四肢及神经系统未见异常。
实验室及辅助检查:血白细胞6.1×10 9 /L，淋巴细胞1.9×10 9 /L，粒细胞3.2×10 9 /L，红细胞3.16×10 12 L，血红蛋白89g/L，血小板56×10 9 /L，电解质、肾功能、血糖正常，肝功能:总胆红素42mmol/L，直接胆红素9mmol/L，间接胆红素33mmol/L，谷丙转氨酶31U/L，谷草转氨酶26U/L，羟丁酸脱氨酶及乳酸脱氢酶正尿胆红质(+)，尿胆原(+)，抗结核抗体弱阳性，狼疮全套阴性，多次大便集卵阴性，抗血吸虫SIEA抗体阴性，大便潜血(+)，多次痰找抗酸杆菌阴性，胃镜见食道静脉高度曲张，腹部B超示肝脾肿大，胆囊炎性改变，不排除肝硬化。胸片未见异常，肠镜见回盲部多个息肉，大小约0.5～0.7cm，病理呈慢性炎症，未见干酪性坏，骨髓涂片示缺铁性贫血，巨核系偏幼稚，皮疹活检:表皮轻度角化，角质层灶性出血，基底层色素增多。真皮层明显呈围血管性圆形细胞浸润，血管内皮细胞显著增生，呈上皮样。血管壁明显增厚，部分透明性变，少数管腔狭窄及闭塞。结缔组织散在少数红细胞，未见透明血栓。
2 临床讨论
住院医师:本病例具有以下特点:(1)青年男性。(2)腹胀、反复发热伴双下肢皮疹及色素沉着。(3)肝脾肿大，双下肢水肿。(4)贫血、大便潜血阳性，血小板明显降低。(5)肝功能明显异常，腹部B超示肝脾肿大，不排除肝硬化。(6)双颌下各可扪及一个肿大淋巴结，稍有压痛。据此考虑以下诊断:(1)肝脏疾病:肝硬化失代偿期可表现乏力、腹胀、食欲减退、水肿、腹水、脾大及腹壁静脉曲张。患者病毒性肝炎血清学标志物阴性，不嗜酒，肝肿大，常见的病毒性肝炎后及酒精性肝硬化可能性小，结合患者有肝脾肿大、双下肢水肿，考虑属瘀血性肝硬化。(2)药物变态反应:很多药物可引起各型变态反应，可有发热、皮疹、肝肾损害。患者往往先有感染，而在用药后出现药物热，一般有较恒定的潜伏期，在给药10～14天后发生，皮疹为斑丘疹、猩红热样皮疹，多形红斑等，虽然患者有应用消炎药史，有发热、皮疹，但发病过程不符合。可以排除。(3)肝结核:原因未明发热，肝肿大，脾肿大，皮疹，腹胀消瘦，中等度贫血与白细胞减少，肝结核多见于青壮年人。
患者无明显结核中毒症状，诊断肝结核依据不充分。
主治医师:同意上述分析，但还应考虑以下疾病:(1)静脉血栓形成:静脉血栓形成分血栓性深、浅静脉血栓形成两种。可表现患肢肿胀和皮肤色素沉着，但主要特点是局部红肿及有压痛的条索状物。深静脉血栓进一步向上延伸时，下肢肿胀可呈凹陷性水肿。下腔静脉回流受障碍，可出现腹水，常伴有下肢水肿及静脉曲张，较显著肝肿大。可有阴囊水肿，可进一步作选择性静脉造影以明确有无狭窄或阻塞及其部位和程度。患者无外伤史，未出现符合门脉高压特点的腹壁静脉曲张，估计系由于患者门脉系统与体循环房间的侧枝循环尚未充分建立和开放。本病例临床表现牵涉多个系统和脏器，复杂多样，静脉血栓形成可能性不大。(2)肝静脉阻塞综合征:大多由血栓形成所引起。原发较少，多为继发性。病人多先有肝内疾病如肝炎、肝硬化、肝癌等或肝外疾病如肝周围静脉炎、癌等侵蚀下腔静脉引起血栓形成、真性红细胞增多症、迁徙性血栓静脉炎等，致肝静脉受压、变窄、阻塞，或因凝血加速倾向引起肝静脉血栓形成。多见于20～40岁。其病程可分为急性与慢性两型，急性型主要临床表现是急性腹痛、肝脾肿大、腹水及轻度黄疸。慢性型发病较慢，先出现上腹痛、肝肿大与消化不良症状，继而在 上腹部及下胸近剑突处出现静脉曲张，脾肿大与腹 水。腹水为漏出液，量多，增长迅速，治疗不佳。可进一步作腹部彩超检查。(3)腹部其它占位病变:3腹腔内肿瘤如同时压迫下腔静脉可出现下腔静脉回流受阻的表现。患者为年轻人，B超未发现占位病变，腹部肿瘤可能性小。可进一步作CT检查。(4)门静脉血栓形成:慢性型较多见，多继发于肝硬化、肝癌或腹腔内其他脏器的肿瘤压迫或侵蚀门静脉所致。表现腹水、静脉侧枝循环形成、脾肿大与脾功能亢进。但肝脏很少肿大，而脾肿大显著，可能性小。(5)慢性缩窄性心包炎:较常见，多为青年人，病因多为结核性，此外为化脓性，偶尔为外伤性、阿米巴性、血吸虫性等。主要症状为呼吸迫促、腹胀、腹水、下肢压陷性水肿、肝肿大、颈静脉怒张、静脉压升高、脉压变小、奇脉、心音邈远等。无心脏增大与心肌肥厚的体征，有郁血肝肿大及其他体循环郁血现象，患者无呼吸迫促、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阴性，可排除慢性慢性缩窄性心包炎。
主任医师:同意上术分析，但还应考虑以下疾病:(1)腹主动脉或髂动脉病变:腹主动脉、髂动脉及腹主动脉瘤均可在腹部闻及血管杂音。其中腹主动脉瘤增大到一定程度时尚可出现压迫症状。如压迫髂静脉可引起下肢水肿;压迫下腔静脉可出现下腔静脉回流受阻:可表现下肢水肿。当侧支循环形成时，可见在腹壁两侧出现静脉曲张、脐下静脉血流向上。因此，如有腹主动脉瘤则能较好地解释下腔静脉回流受阻的表现。但在腹部应能触到腹部包块及闻及血管杂音，本例可排除。(2)斑替综合征:以门脉高压症、高度脾肿大、脾功能亢进为主要表现。可出现四肢水肿，目前认为本综合征是慢性门脉阻塞(肝内或肝外)或肝硬化引起，要注意鉴别(3)下腔静脉阻塞综合征:少见，主要由于血管本身的病变如血栓形成、栓塞性静脉炎、肿瘤压迫等。腹水量多，常伴有下肢水肿及静脉曲张，肝肿大较显著。可有阴囊水肿。(4)传染性单核细胞增多症:为由EB病毒感染引起的急性单核巨噬细胞系统增生性疾病，表现为发热、淋巴结肿大、肝脾肿大、肝功能异常、皮疹，发热可呈现驰张热、不规则热及稽留热，全身淋巴结均可肿大，以颈部最为常见，深部淋巴结可累及。肝肿大、肝功能异常者可达2/3，几乎所有病例均有脾肿大，少数可出现皮疹，为斑丘疹、猩红热样皮疹等，多见于躯干部，较少波及肢体，起病1～2周出现，3～7天后消退。患者出疹时间不符合，血常规未示单核细胞明显增多，不符合传染性单核细胞增多症。(5)柏-查氏综合征:过去诊断比较困难，随着检查技术的进步，本病的发现有逐年增多的趋势。本例症状明显，肝大，质硬，表面光滑无结节，边缘钝，有压痛。脾肋下约4cm，质硬，表面光滑无结节，边缘钝，无压痛。肝区叩痛明显，脾区无叩痛，未扪及腹块，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。脾亢表现，胃镜见食道静脉高度曲张，腹部B超示肝脾肿大;彩超示:肝脾肿大，肝中静脉近心端狭窄，约4mm，远心端宽7mm，右肝静脉管径偏细，约 6mm，右肝静脉旁见一扩张静脉，管径约10mm，下腔 静脉(第二肝门处)见一管径仅4～6mm狭窄处，长约30mm，CDFI:局部见喷射状彩色血流。CT示肝脾肿大，未见占位病变;下颌淋巴结活检示淋巴结结核。病理诊断下颌淋巴结结核。可以诊断:(1)柏查氏综合征，(2)淋巴结结核。患者经过抗结核治疗2个月余，患者病情基本好转，无发热，双下肢皮疹、腹胀消失，脾脏、肝脏明显缩小，彩超复查见肝静脉及下腔静脉血流明显该善，病情好转出院。
作者单位:1 510080广东省广州市东山区达道西路7号军区直属第二门诊部
2 解放军157医院消化内科
(收稿日期:2004-07-20) (编辑海 涛), http://www.100md.com(陈奉条 杨 汉)