经后路腰椎间盘镜治疗腰椎结核5例观察
【摘要】 目的 探索经后路腰椎间盘镜手术系统手术治疗腰椎结核的适应证及疗效观察。方法 采用经后路腰椎间盘镜手术系统治疗腰椎结核共5例。结果 全部获得随访，时间8～15个月。经X线片及CT扫描，脊柱结核匀未见死骨，且呈硬化征，椎间隙明显变窄，甚至消失，SR正常，腰腿疼痛消失。结论 经后路腰椎间盘镜手术系统，除能手术治疗腰椎间盘突出症及侧隐窝狭窄症外，还可用于部分腰椎结核的手术治疗。
关键词 腰椎间盘镜手术系统 手术 腰椎结核 疗效
近年来，腰椎结核有逐年上升的趋势，既往手术均采取前路结核病灶清除植骨术，其创伤大，出血多，操作复杂，并发症多，病人卧床时间长。自2002年5月以来，我院采用经后路腰椎间盘镜手术系统治疗部分腰椎结核，取得满意疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 腰椎结核共5例，其中L 2～3 节段1例、L 3～4 节段3例，L 4～5 节段1例。男4例，女1例，年龄39～48岁，平均43岁。全部伴有下肢根性疼痛。5例均行X线片及CT扫描，3例行MRI检查，均为椎体边缘型结核，冷脓肿小且局限，死骨进入椎管，压迫硬膜囊及相应神经根，椎间隙狭窄，轻度后凸畸形。
1.2 术前准备 正规抗结核治疗3～4周，支持及各种对症治疗，使SR明显下降或接近正常。
1.3 手术方法 麻醉成功后，俯卧于脊柱弓形托架上，常规消毒铺巾，在病变椎间隙水平根性症状重的一侧旁开0.5～1cm插入克氏针，“C”臂X线机定位，证实为病变椎间隙无误后，以克氏针为中心纵形切口2cm，沿克氏针由小到大插入扩张管4根达椎板，最后插入通道管，自由臂固定，将内窥镜系统插入通道管，开机、调焦直至显示器上出现清晰术野，清除椎板间隙表面软组织、电凝止血，用刮匙将上下椎板缘与黄韧带识别出来，用枪钳咬除上、下椎板各1/2，咬除黄韧带，显示硬膜囊，适当扩大侧隐窝，找到神经根套袖，将硬膜及神经根牵向中线，显露前方病变组织，用空针穿刺，抽出脓液或干酪样物后，用尖刀做“十”字或环形切开后纵韧带，吸引器吸尽脓液和部分干酪样物质，再用髓核钳摘除死骨及髓核组织，然后用有角度的髓核钳探向对侧清除残留的病变组织，直至神经根及硬膜囊充分松解。用异胭肼盐水反复冲洗，向外侧移动手术通道管，显露横突，在髂后上嵴处取骨，行横突间植骨。放置血浆引流管，取出通道管，关闭切口。双侧神经根症状均较重者，需在对侧另做一切口，完成同样的操作。
1.4 术后处理 术后24～48h拔血浆引流管，继续抗结核治疗18～24个月，外固定支架固定、卧床休息3个月。
2 结果
5例全部获得随访，时间8～15个月。经X线片及CT扫描，脊柱结核均未见死骨，且呈硬化征，椎间隙明显变窄，甚至消失，神经根及硬膜囊无受压，SR正常，腰腿疼痛消失。
3 讨论
3.1 脊柱结核占骨关节结核的50%左右，其中腰椎的发病率最高。其病理分类分为椎体边缘型、椎体中央型、椎体前型和附件型4类 [1] 。传统的治疗方法是采取前路结核病灶清除植骨术，其切口长约15～20cm，创伤大、出血多、操作复杂、并发症多、容易损伤后腹膜及腰动、静脉。病人卧床时间长。我们选择冷脓肿小且局限，死骨进入椎管，压迫硬膜囊及相应神经根的边缘型腰椎结核，采用经后路腰椎间盘镜手术系统进行手术治疗，最近文献少见报道。它具有手术切口小约2cm，创伤小、出血少、易于掌握、恢复快、对脊柱后柱稳定性影响小等特点，临床效果满意，不失为一种值得推广的有效的手术方法之一。手术侧别应从根性症状重的一侧进入，如双侧均有明显的根性症状，应在对侧另做切口。
3.2 手术的几点体会 (1)定位必须准确，这是手术成败的关键和疗效的保证。术前认真阅读腰椎X线平片，了解有无移行椎、术中“C”臂线机定位。(2)切开后纵韧带前应先用空针穿刺确定病变组织。病灶清除应彻底，包括死骨、干酪样物质、脓液、坏死的椎间盘，尤其是偏中央和对侧的病灶组织，应扩大侧隐窝，充分松解神经根。有脓液时要用吸引器及时吸尽，避免流入椎管。双侧神经根症状均较重者，需在对侧另做一切口，完成同样的操作，彻底清除病灶。在操作过程中，手法应轻柔，小心分离粘连，避免损伤硬膜囊及神经根。术毕反复用异胭肼盐水冲洗。
3.3 存在的问题 (1)经后路腰椎间盘镜手术系统主要是为腰椎间盘突出症设计的，是一种微创技术，用于腰椎结核的手术治疗，术野暴露不够充分，术中需要不断地移动手术工作通道管，略显麻烦和延误时间。随着腔镜外科和微创技术的快速发展，相信这种不足很快就会解决。(2)关于植骨的问题:边缘型腰椎结核主要破坏脊柱的前中柱，病灶清除后，理论上应行椎体间植骨，但在椎间盘镜下操作起来比较困难，这是一个有待解决的问题。我们采取横突间植骨及术后外固定支架固定多少弥补了这种不足。
参考文献
1 赵定麟.脊柱外科学，上海:上海科学技术文献出版社，2000，678-679.
作者单位:610041四川成都成都363医院骨科
(收稿日期:2004-05-29)
(编辑日 强), 百拇医药(刘德胜 侯伟光 郭小光 田小蓉)
关键词 腰椎间盘镜手术系统 手术 腰椎结核 疗效
近年来，腰椎结核有逐年上升的趋势，既往手术均采取前路结核病灶清除植骨术，其创伤大，出血多，操作复杂，并发症多，病人卧床时间长。自2002年5月以来，我院采用经后路腰椎间盘镜手术系统治疗部分腰椎结核，取得满意疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 腰椎结核共5例，其中L 2～3 节段1例、L 3～4 节段3例，L 4～5 节段1例。男4例，女1例，年龄39～48岁，平均43岁。全部伴有下肢根性疼痛。5例均行X线片及CT扫描，3例行MRI检查，均为椎体边缘型结核，冷脓肿小且局限，死骨进入椎管，压迫硬膜囊及相应神经根，椎间隙狭窄，轻度后凸畸形。
1.2 术前准备 正规抗结核治疗3～4周，支持及各种对症治疗，使SR明显下降或接近正常。
1.3 手术方法 麻醉成功后，俯卧于脊柱弓形托架上，常规消毒铺巾，在病变椎间隙水平根性症状重的一侧旁开0.5～1cm插入克氏针，“C”臂X线机定位，证实为病变椎间隙无误后，以克氏针为中心纵形切口2cm，沿克氏针由小到大插入扩张管4根达椎板，最后插入通道管，自由臂固定，将内窥镜系统插入通道管，开机、调焦直至显示器上出现清晰术野，清除椎板间隙表面软组织、电凝止血，用刮匙将上下椎板缘与黄韧带识别出来，用枪钳咬除上、下椎板各1/2，咬除黄韧带，显示硬膜囊，适当扩大侧隐窝，找到神经根套袖，将硬膜及神经根牵向中线，显露前方病变组织，用空针穿刺，抽出脓液或干酪样物后，用尖刀做“十”字或环形切开后纵韧带，吸引器吸尽脓液和部分干酪样物质，再用髓核钳摘除死骨及髓核组织，然后用有角度的髓核钳探向对侧清除残留的病变组织，直至神经根及硬膜囊充分松解。用异胭肼盐水反复冲洗，向外侧移动手术通道管，显露横突，在髂后上嵴处取骨，行横突间植骨。放置血浆引流管，取出通道管，关闭切口。双侧神经根症状均较重者，需在对侧另做一切口，完成同样的操作。
1.4 术后处理 术后24～48h拔血浆引流管，继续抗结核治疗18～24个月，外固定支架固定、卧床休息3个月。
2 结果
5例全部获得随访，时间8～15个月。经X线片及CT扫描，脊柱结核均未见死骨，且呈硬化征，椎间隙明显变窄，甚至消失，神经根及硬膜囊无受压，SR正常，腰腿疼痛消失。
3 讨论
3.1 脊柱结核占骨关节结核的50%左右，其中腰椎的发病率最高。其病理分类分为椎体边缘型、椎体中央型、椎体前型和附件型4类 [1] 。传统的治疗方法是采取前路结核病灶清除植骨术，其切口长约15～20cm，创伤大、出血多、操作复杂、并发症多、容易损伤后腹膜及腰动、静脉。病人卧床时间长。我们选择冷脓肿小且局限，死骨进入椎管，压迫硬膜囊及相应神经根的边缘型腰椎结核，采用经后路腰椎间盘镜手术系统进行手术治疗，最近文献少见报道。它具有手术切口小约2cm，创伤小、出血少、易于掌握、恢复快、对脊柱后柱稳定性影响小等特点，临床效果满意，不失为一种值得推广的有效的手术方法之一。手术侧别应从根性症状重的一侧进入，如双侧均有明显的根性症状，应在对侧另做切口。
3.2 手术的几点体会 (1)定位必须准确，这是手术成败的关键和疗效的保证。术前认真阅读腰椎X线平片，了解有无移行椎、术中“C”臂线机定位。(2)切开后纵韧带前应先用空针穿刺确定病变组织。病灶清除应彻底，包括死骨、干酪样物质、脓液、坏死的椎间盘，尤其是偏中央和对侧的病灶组织，应扩大侧隐窝，充分松解神经根。有脓液时要用吸引器及时吸尽，避免流入椎管。双侧神经根症状均较重者，需在对侧另做一切口，完成同样的操作，彻底清除病灶。在操作过程中，手法应轻柔，小心分离粘连，避免损伤硬膜囊及神经根。术毕反复用异胭肼盐水冲洗。
3.3 存在的问题 (1)经后路腰椎间盘镜手术系统主要是为腰椎间盘突出症设计的，是一种微创技术，用于腰椎结核的手术治疗，术野暴露不够充分，术中需要不断地移动手术工作通道管，略显麻烦和延误时间。随着腔镜外科和微创技术的快速发展，相信这种不足很快就会解决。(2)关于植骨的问题:边缘型腰椎结核主要破坏脊柱的前中柱，病灶清除后，理论上应行椎体间植骨，但在椎间盘镜下操作起来比较困难，这是一个有待解决的问题。我们采取横突间植骨及术后外固定支架固定多少弥补了这种不足。
参考文献
1 赵定麟.脊柱外科学，上海:上海科学技术文献出版社，2000，678-679.
作者单位:610041四川成都成都363医院骨科
(收稿日期:2004-05-29)
(编辑日 强), 百拇医药(刘德胜 侯伟光 郭小光 田小蓉)