宫腔镜诊治宫内残留物32例临床分析
【摘要】 目的 论证宫腔镜对宫内残留物的诊治价值。方法 回顾分析自2003年1月～2004年5月利用宫腔镜诊治宫内残留物共32例。选择经常规清宫后B超提示内残留物者应用宫腔镜检查，镜下确定残留物的位置后行定位清宫。结果 所有病例均于宫腔镜术后1周内止血，1个月后恢复正常月经来潮。结论 宫腔镜技术是宫内残留物的最佳诊治方法。
流产或引产后的宫内残留物会导致反复出现或多或少的阴道流血而需行清宫治疗，但盲目的清宫不一定能取得良好效果，而且给患者带来精神和肉体上的双重痛苦，还会损伤子宫壁，增加子宫穿孔、术后感染、宫腔粘连以及不孕等并发症发生的机会。而宫腔镜能在直视下观察宫内情况，确定宫内残留物的具体位置并行定位清宫，尽量减少宫腔操作的次数，从而避免相关的并发症，减少患者痛苦。本院2003年1月～2004年5月利用宫腔镜诊治宫内残留物共32例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月～2004年5月我院共利用宫腔镜诊治宫内残留物32例，年龄20～45岁，平均32.4岁。其中药物流产不全14例，人工流产不全8例，过期流产6例，引产后2例，自然流产1例，顺产后1例。院外多次(2～4次)清宫18例;本院清宫1～2次后B超提示宫内残留者12例，包括6例过期流产，4例药流不全，1例引产后，1例顺产后。见表1。
表1 32例患者的一般资料略
1.2 方法 使用美国“STRYKER”公司全套电视宫腔镜设备，检查镜为0°镜，外鞘为4.0mm利用5%葡萄糖作为膨宫液，部分患者术前静脉推注安定10mg，宫颈注射2%利多卡因10mg，使之缓解病人紧张的情绪和减少痛苦。每例患者均先做常规镜检查了解宫内情况，排除宫腔畸形和占位病变，镜下定位和确定残留物的大小，然后行定位清宫，术后再置镜观察是否已完全清除残留组织。伴有腹痛合并有感染者先用抗生素控制感染后再做宫腔镜检查，其余病例全部于术后应用广谱抗生素3～7天。
2 结果
所有病例均顺利完成镜检和清宫操作。术后均于1周内止血，并于1个月后恢复正常月经来潮。18例由院外治疗后转送我院患者中有13例因拖延时间较长，镜下发现残留组织已机化变硬，取出较困难;另有5例伴有不同程度的宫腔粘连，术后均 予以上环和激素治疗;其中1例由院外私人诊所施以药物流产者在未使用正规抗感染药物而于2个月内行4次清宫术，并未能彻底止血;另有1例孕4 + 月自行到药店买流产药物服用，排胎后反复出血未及时到正规医院求治，100天后突发性大出血以至休克，由“120”出车接回我院时已四肢发冷、极度贫血、休克需送“ICU”综合治疗后才作镜下清宫术。本院12例病人均为1～2次清宫后早期作宫腔镜检，病程不超过21天，未发现有合并感染或宫腔粘连者。其中1例孕5 + 个月引产，排胎时需行胎盘钳刮术，考虑有胎盘粘连者;另1例顺产后晚期产后出血是由于产时胎盘残留未同意清宫而签字出院所致。所有病例均作病理检查，符合率100%。合并宫内感染者8例(25%)，均为院外患者，其中宫内粘连5例。无一例患者发生水中毒或子宫穿孔，无人流综合征和术后感染病例。
3 讨论
本组32例中有18例为院外来者，占56.3%。有的甚至擅自盲目用药或到不规范诊所做流产术，由于没有得到及时、正规的处理而导致了严重后果。因此有必要进一步规范管理医疗卫生市场。对药流不全或人流不全者进行盲目、反复清宫会导致子宫内膜的大面积损伤，容易造成宫腔粘连、感染和不孕。有报道指出，即使有经验的医生进行盲目诊刮，也有10%～35%的宫内病变遗留 [1] 。而宫腔镜技术能在直视下观察宫内情况行定位清宫，可以在最大程度上保护子宫内膜，同时清除残留组织，保证手术质量，减少了清宫术后粘连等并发症的发生。在临床上意义重大。
尽管宫腔镜被称为“微创技术”，诊断镜虽然无需扩宫，但因膨宫及做定位清宫，患者仍会因怕痛苦而拒绝接受治疗。本组对一部分患者术前静脉推注安定10mg，宫颈注射2%利多卡因10mg，能缓解患者紧张的情绪和减少患者痛苦。安定与局麻药利多卡因联合应用可称为神经安定镇痛麻醉 [2] 。将安定与利多卡因联合应用于术中，其作用机制是利用安定通过抑制大脑边缘系统(具有镇静催眠作用)，能缓解受术者的忧虑和恐惧心理，配合利多卡因的局麻作用，可减轻痛苦和降低人流综合征的发生率。本组无一例人流综合征发生。
宫腔镜检查是妇产科的一项具有临床实用价值的诊断技术，其操作简便、直观、安全、可靠 [3] 。其最大优势在于其镜体的前部能够进入子宫腔，对所观察图像具有放大效应，是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法，对宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有很好的识别性 [4] 。其在宫内残留物的处理中显示了无可替代的作用。
参考文献
1 许为，张宠伟.宫腔镜对药流后胚胎残留的诊断体会.中国实用诊 断学，2000，4(5):228-229.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，2000，530-531.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，110.
4 段华.宫腔镜应用范围变化及发展趋势.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(11):650-652.
作者单位:527300广东省云浮市人民医院妇产科
(收稿日期:2004-07-26)
(编辑夫 凡), 百拇医药(丁红梅 陈 术)
流产或引产后的宫内残留物会导致反复出现或多或少的阴道流血而需行清宫治疗，但盲目的清宫不一定能取得良好效果，而且给患者带来精神和肉体上的双重痛苦，还会损伤子宫壁，增加子宫穿孔、术后感染、宫腔粘连以及不孕等并发症发生的机会。而宫腔镜能在直视下观察宫内情况，确定宫内残留物的具体位置并行定位清宫，尽量减少宫腔操作的次数，从而避免相关的并发症，减少患者痛苦。本院2003年1月～2004年5月利用宫腔镜诊治宫内残留物共32例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月～2004年5月我院共利用宫腔镜诊治宫内残留物32例，年龄20～45岁，平均32.4岁。其中药物流产不全14例，人工流产不全8例，过期流产6例，引产后2例，自然流产1例，顺产后1例。院外多次(2～4次)清宫18例;本院清宫1～2次后B超提示宫内残留者12例，包括6例过期流产，4例药流不全，1例引产后，1例顺产后。见表1。
表1 32例患者的一般资料略
1.2 方法 使用美国“STRYKER”公司全套电视宫腔镜设备，检查镜为0°镜，外鞘为4.0mm利用5%葡萄糖作为膨宫液，部分患者术前静脉推注安定10mg，宫颈注射2%利多卡因10mg，使之缓解病人紧张的情绪和减少痛苦。每例患者均先做常规镜检查了解宫内情况，排除宫腔畸形和占位病变，镜下定位和确定残留物的大小，然后行定位清宫，术后再置镜观察是否已完全清除残留组织。伴有腹痛合并有感染者先用抗生素控制感染后再做宫腔镜检查，其余病例全部于术后应用广谱抗生素3～7天。
2 结果
所有病例均顺利完成镜检和清宫操作。术后均于1周内止血，并于1个月后恢复正常月经来潮。18例由院外治疗后转送我院患者中有13例因拖延时间较长，镜下发现残留组织已机化变硬，取出较困难;另有5例伴有不同程度的宫腔粘连，术后均 予以上环和激素治疗;其中1例由院外私人诊所施以药物流产者在未使用正规抗感染药物而于2个月内行4次清宫术，并未能彻底止血;另有1例孕4 + 月自行到药店买流产药物服用，排胎后反复出血未及时到正规医院求治，100天后突发性大出血以至休克，由“120”出车接回我院时已四肢发冷、极度贫血、休克需送“ICU”综合治疗后才作镜下清宫术。本院12例病人均为1～2次清宫后早期作宫腔镜检，病程不超过21天，未发现有合并感染或宫腔粘连者。其中1例孕5 + 个月引产，排胎时需行胎盘钳刮术，考虑有胎盘粘连者;另1例顺产后晚期产后出血是由于产时胎盘残留未同意清宫而签字出院所致。所有病例均作病理检查，符合率100%。合并宫内感染者8例(25%)，均为院外患者，其中宫内粘连5例。无一例患者发生水中毒或子宫穿孔，无人流综合征和术后感染病例。
3 讨论
本组32例中有18例为院外来者，占56.3%。有的甚至擅自盲目用药或到不规范诊所做流产术，由于没有得到及时、正规的处理而导致了严重后果。因此有必要进一步规范管理医疗卫生市场。对药流不全或人流不全者进行盲目、反复清宫会导致子宫内膜的大面积损伤，容易造成宫腔粘连、感染和不孕。有报道指出，即使有经验的医生进行盲目诊刮，也有10%～35%的宫内病变遗留 [1] 。而宫腔镜技术能在直视下观察宫内情况行定位清宫，可以在最大程度上保护子宫内膜，同时清除残留组织，保证手术质量，减少了清宫术后粘连等并发症的发生。在临床上意义重大。
尽管宫腔镜被称为“微创技术”，诊断镜虽然无需扩宫，但因膨宫及做定位清宫，患者仍会因怕痛苦而拒绝接受治疗。本组对一部分患者术前静脉推注安定10mg，宫颈注射2%利多卡因10mg，能缓解患者紧张的情绪和减少患者痛苦。安定与局麻药利多卡因联合应用可称为神经安定镇痛麻醉 [2] 。将安定与利多卡因联合应用于术中，其作用机制是利用安定通过抑制大脑边缘系统(具有镇静催眠作用)，能缓解受术者的忧虑和恐惧心理，配合利多卡因的局麻作用，可减轻痛苦和降低人流综合征的发生率。本组无一例人流综合征发生。
宫腔镜检查是妇产科的一项具有临床实用价值的诊断技术，其操作简便、直观、安全、可靠 [3] 。其最大优势在于其镜体的前部能够进入子宫腔，对所观察图像具有放大效应，是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法，对宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有很好的识别性 [4] 。其在宫内残留物的处理中显示了无可替代的作用。
参考文献
1 许为，张宠伟.宫腔镜对药流后胚胎残留的诊断体会.中国实用诊 断学，2000，4(5):228-229.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，2000，530-531.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，110.
4 段华.宫腔镜应用范围变化及发展趋势.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(11):650-652.
作者单位:527300广东省云浮市人民医院妇产科
(收稿日期:2004-07-26)
(编辑夫 凡), 百拇医药(丁红梅 陈 术)