老年人甲状腺功能亢进误诊分析
甲状腺功能亢进(甲亢)是临床常见病之一，由于其临床表现复杂多样，尤其是老年人与年青人相比，表现更不典型，加之特异症状轻微、发病隐匿，极易误诊。笔者收集本院1984～1998年15年间门诊或住院诊治的55岁以上甲亢病人102例，其中入院时未能明确诊断的45例，误诊率达44.1%。现结合参考文献，就误诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 92例甲亢病人中男25例，女67例，年龄最小55岁，最大82岁，平均年龄67.5岁。误诊的45例中，男18例，女27例，平均年龄72.2岁。病程均在2个月以上。
1.2 误诊病种 45例误诊病人中误诊为冠心病18例，周期性麻痹7例，消化道肿瘤7例，糖尿病3例，肝炎3例，贫血原因待查2例，格林巴利氏综合征2例，抑郁症2例，帕金森氏病1例。
1.3 典型病例
1.3.1 例1:患者，男，76岁，因心悸、胸闷、气短，心电图显示“Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，ST-T压低”，初步诊断为“冠心病”入院治疗。家属反映，病人在近几个月来脾气急躁易怒。查体发现甲状腺处闻及轻度血管杂音，眼球有震颤，血压162/74mmHg，血检病人血胆固醇、甘油三酯均降低，FT 3 86.2pmol/L、FT 4 92.7pmol/L，均明显高于正常，逐拟诊为甲亢而医治，病人症状迅速好转，心电图恢复正常。
1.3.2 例2:患者，男，65岁，某日晨起突然发现四肢瘫痪，两上肢肌力Ⅱ级、两下肢肌力Ⅰ级，对称性，病理反射(-)，腱反射活跃，血钾2.8mmol/L，心电图表现低血钾性U波。追问病史，病人近半年来常感心悸、易出汗、无力，类似肢瘫症状入院。前3周曾发生过一次，补钾后恢复正常，无突眼及甲状腺肿大。查FT 3 112.8pmol/L增高，FT 4 正常，按甲亢而治，跟踪2年未见类似发作。
1.3.3 例3:患者，男，69岁，近半年来家属发现其思维活动迟缓，常暴露出感到生活空虚“无意思”，喜欢一人独处而不喜欢和家人朋友一起活动，总担心随时会发生意外。起病后曾去当地精神病专科医院就诊拟为“抑郁症”而治，效果不明显。因人渐消瘦，疑患肿瘤来院就诊，发现甲状腺肿 大，有血管杂音，查FT 3 不高、FT 4 106.4pmol/L增高，TGA(抗甲状腺球蛋白抗体)42%，而拟为甲亢治疗，症状迅速好转。
1.3.4 例4:患者，女，71岁，因厌油、纳差、乏力、右上腹不适半月门诊就治。体检发现肝右肋下2cm，有压痛，肝功能检查示谷丙转氨酶210U/L，谷草转氨酶145U/L。追问病史，患者起病前近1年来食欲较往常好但人却较以往显瘦，曾怀疑“甲亢”，但检查吸 [3] Ⅰ24h35%而未明确亦未予治疗。进一步追查，甲状腺轻度肿大，手有震颤，血FT 3 165.4pmol/L、FT 4 128.5pmol/L，TGA35%，拟诊为甲亢合并肝损害给予抗甲状腺药物并辅以保肝药，肝功能逐步好转，1个半月后转为正常，同时FT 3 降至32.5pmol/L、FT 4 降至41.6pmol/L。
2 讨论
老年人甲亢少有典型症状者，由于老年人常伴有其它器质性疾病，加之甲亢表现常为隐蔽或淡漠，因而临床当以某一症状为突出表现时易造成误诊。本文所述4例中有以心血管病、以消化病、以神经精神症状为主要表现的，往往首诊时对原发病不引起重视，就容易造成误诊。所以我们在日常诊疗工作中要提高对甲亢的整体认识和理解，全面评价老年甲亢的临床表现，正确分析实验室结果。注意以下可降低老年甲亢的误诊率:(1)对以收缩压增高为主的高血压病人，使用降压药效果不佳或无效。(2)器质性心脏病依据不足，但心律失常反复发作，以心房颤动最为常见且治疗效果不好;顽固性心衰抗心衰药治疗无效;较为少见的表现为传导阻滞的也应引起重视。(3)以抑郁为表现的精神症状短期内进行性加重且抗精神病药物治疗无效。(4)进行性消瘦伴有消化道症状，各种检查无肿瘤依据。(5)发生不明原因的肌病、空腹血糖不高而餐后血糖增高有糖耐量降低、发生不明显原因的贫血而常规治疗效果不好者等。
(编辑 李阳), http://www.100md.com(赵凯国 倪建国)
1 临床资料
1.1 一般资料 92例甲亢病人中男25例，女67例，年龄最小55岁，最大82岁，平均年龄67.5岁。误诊的45例中，男18例，女27例，平均年龄72.2岁。病程均在2个月以上。
1.2 误诊病种 45例误诊病人中误诊为冠心病18例，周期性麻痹7例，消化道肿瘤7例，糖尿病3例，肝炎3例，贫血原因待查2例，格林巴利氏综合征2例，抑郁症2例，帕金森氏病1例。
1.3 典型病例
1.3.1 例1:患者，男，76岁，因心悸、胸闷、气短，心电图显示“Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，ST-T压低”，初步诊断为“冠心病”入院治疗。家属反映，病人在近几个月来脾气急躁易怒。查体发现甲状腺处闻及轻度血管杂音，眼球有震颤，血压162/74mmHg，血检病人血胆固醇、甘油三酯均降低，FT 3 86.2pmol/L、FT 4 92.7pmol/L，均明显高于正常，逐拟诊为甲亢而医治，病人症状迅速好转，心电图恢复正常。
1.3.2 例2:患者，男，65岁，某日晨起突然发现四肢瘫痪，两上肢肌力Ⅱ级、两下肢肌力Ⅰ级，对称性，病理反射(-)，腱反射活跃，血钾2.8mmol/L，心电图表现低血钾性U波。追问病史，病人近半年来常感心悸、易出汗、无力，类似肢瘫症状入院。前3周曾发生过一次，补钾后恢复正常，无突眼及甲状腺肿大。查FT 3 112.8pmol/L增高，FT 4 正常，按甲亢而治，跟踪2年未见类似发作。
1.3.3 例3:患者，男，69岁，近半年来家属发现其思维活动迟缓，常暴露出感到生活空虚“无意思”，喜欢一人独处而不喜欢和家人朋友一起活动，总担心随时会发生意外。起病后曾去当地精神病专科医院就诊拟为“抑郁症”而治，效果不明显。因人渐消瘦，疑患肿瘤来院就诊，发现甲状腺肿 大，有血管杂音，查FT 3 不高、FT 4 106.4pmol/L增高，TGA(抗甲状腺球蛋白抗体)42%，而拟为甲亢治疗，症状迅速好转。
1.3.4 例4:患者，女，71岁，因厌油、纳差、乏力、右上腹不适半月门诊就治。体检发现肝右肋下2cm，有压痛，肝功能检查示谷丙转氨酶210U/L，谷草转氨酶145U/L。追问病史，患者起病前近1年来食欲较往常好但人却较以往显瘦，曾怀疑“甲亢”，但检查吸 [3] Ⅰ24h35%而未明确亦未予治疗。进一步追查，甲状腺轻度肿大，手有震颤，血FT 3 165.4pmol/L、FT 4 128.5pmol/L，TGA35%，拟诊为甲亢合并肝损害给予抗甲状腺药物并辅以保肝药，肝功能逐步好转，1个半月后转为正常，同时FT 3 降至32.5pmol/L、FT 4 降至41.6pmol/L。
2 讨论
老年人甲亢少有典型症状者，由于老年人常伴有其它器质性疾病，加之甲亢表现常为隐蔽或淡漠，因而临床当以某一症状为突出表现时易造成误诊。本文所述4例中有以心血管病、以消化病、以神经精神症状为主要表现的，往往首诊时对原发病不引起重视，就容易造成误诊。所以我们在日常诊疗工作中要提高对甲亢的整体认识和理解，全面评价老年甲亢的临床表现，正确分析实验室结果。注意以下可降低老年甲亢的误诊率:(1)对以收缩压增高为主的高血压病人，使用降压药效果不佳或无效。(2)器质性心脏病依据不足，但心律失常反复发作，以心房颤动最为常见且治疗效果不好;顽固性心衰抗心衰药治疗无效;较为少见的表现为传导阻滞的也应引起重视。(3)以抑郁为表现的精神症状短期内进行性加重且抗精神病药物治疗无效。(4)进行性消瘦伴有消化道症状，各种检查无肿瘤依据。(5)发生不明原因的肌病、空腹血糖不高而餐后血糖增高有糖耐量降低、发生不明显原因的贫血而常规治疗效果不好者等。
(编辑 李阳), http://www.100md.com(赵凯国 倪建国)