【摘要】 本文通过病案常见缺陷:填写不全、记录过简、记录不严谨、告知内容不完整等方面的分析，提出强化3个意识:证据意识、环节控制意识、奖优罚劣意识。通过加强培训，把好源头———书写关，加强监督———运行关，查漏补缺———上架关，以及加大奖惩力度，开展优秀病历书写能手竞赛活动等方面加强病案缺陷管理，减少医疗纠纷的发生。

    关键词 举证倒置 病案缺陷 环节控制

    自《医疗事故处理条例》颁布实施以来，医务人员由当初的无所适从到目前的理性应对，由当初的喊冤叫屈到目前的行为自律，这无疑是时代的进步。在举证责任倒置的今天，医方如何证明自己的医疗行为与患者的治疗结果之间不存在因果关系、不存在医疗过错，其最有力的证据就是病案，然而，在众多医疗纠纷处理过程中，面对医患双方共同封存的病案，其病案的缺陷让医方甚为尴尬。因此了解常见病案缺陷，加强环节控制，变被动受赔为主动防御，在医疗纠纷的防范中显得尤为重要。

    1 常见缺陷

    1.1 填写不全 在病案举证中，常常见到一些基本项目填写不全。最常见的是病案首页填写不全。首页作为医疗信息的重要载体，其是否准确、完善，直接关系到医疗、教学、科研统计指标的准确率。在信息化时代，随着医疗指标被公之于众，病员可以直接地对当地各医院的医疗业务情况进行比较，其缺陷势必影响到病员对就医地点的选择和对医院的信任度，在医疗鉴定中，也会给鉴定者留下责任心不强的初步印象。其填写不全与医务人员的责任心和理解有误有密切关系。

    1.2 记录过简 医疗工作是一项高风险的职业，医学又是一门实践性较强的科学。在市场经济条件下，由于医疗费用制度的改革、媒体的炒作、病员法律意识的增强和对医疗行为期望值过高等多种因素导致医患关系日趋紧张 ......