妇产科疾病诊断书写与ICD-10编码
【摘要】 本文总结了妇产科疾病的分类方法和原则，讨论了几类常见疾病诊断书写不规范对编码的影响，强调了疾病分类人员的专业知识及编码时详细阅读病史内容的重要性，旨在改进妇产科疾病诊断书写质量，提高疾病分类ICD-10的准确性。
关键词 妇产科疾病诊断 ICD-10编码
妇产科疾病因涉及到孕产妇产前情况、产时情况、婴儿情况、妊娠并发疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故诊断比较复杂。医生容易漏填一些诊断，或对诊断缺少进一步的描述，也容易把主要诊断与次要诊断颠倒。编码人员要做到准确的ICD-10分类也较困难。下面结合一些实际工作中碰到的例子进行分析。
1 妇产科疾病主要诊断选择原则
1.1 人工流产伴绝育者，选择绝育为主要情况;分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况;以流产为结局的妊娠，选择流产为主要情况;若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码。
1.2 当孕产妇有多种情况分不出轻重时，以分娩中出现的情况为主要情况，突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。
1.3 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向妇产科求医，就应以此合并疾病为主要情况，他科疾病为辅助诊断。
1.4 当产科病人进行某种操作，如:剖腹产，产钳分娩。此时如果出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作的疾病编码作为附加编码，只有当未提及操作的疾病原因时，操作的疾病编码才能作为主要编码。
2 常用主导词及编码查找方法
2.1 妇产科疾病编码最常见的主导词是“妊娠”和“分娩”，当疾病或异常情况并发于分娩时，主导词查找“分娩”，当并发于妊娠期时，则查找“妊娠”。
2.2 当妊娠伴有可分类于他章的疾病时，如果从索引中不能直接找到妊娠合并疾病的编码，可查妊娠—并发—在下列类目中的情况。产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。
3 几类常见疾病的诊断不规范对ICD-10编码的影响
3.1 流产的疾病诊断书写对分类的影响
3.1.1 自然流产O03包括完全性、不完全性和难免性流产，是否伴有并发症，分别用亚目(.0～.9)区分。例:出院诊断:早孕流产，编码O03.9，但查阅病案得知，患者为完全性自然流产，且并发盆腔感染，故修正诊断:完全性自然流产并盆腔感染，编码O03.5。
3.1.2 人工流产根据不同目的详细分类为:医疗性流产O04、计划性流产O04、宗教性流产O05、自已不要的流产O05、其他特指原因的流产O05、未特指原因的流产O06(一般不使用此编码)。医生应明确指明流产的方式才能正确分类。例:出院诊断:中孕引产，查阅病史知道是因计划生育而来院引产，而且胎膜残留行清宫术，故修正诊断:计划性流产并胎膜残留，编码O04.4。
3.2 流产后并发症的诊断书写与分类
3.2.1 即时并发症 是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。属于O00～O02中情况的并发症，用O08作为附加编码来说明。例:出院诊断:异位妊娠破裂伴有休克，编码O00.9，但首页手术栏填左侧输卵管切除，经向医生询问得知是左侧输卵管妊娠破裂，故修正诊断:左侧输卵管妊娠破裂伴休克，编码O00.1，O08.3作为附加编码。
3.2.2 过时并发症 是指病人经医疗出院后又产生的并发症，并因此再住院治疗并发症，编码用O08。例:出院诊断:流产并弥漫性血管内凝血，编码于O03～O05的相应亚目，但病历记载病人3天前在另一机构实行流产，操作后出现弥漫性血管内凝血，故修正诊断:流产后弥漫性血管内凝血，编码于O08.1。
3.3 妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患的诊断与分类 临床诊断常常只写“妊高征”而对诊断缺乏进一步的描述，ICD-10将临床中轻、中、重度的“妊高征”分类于O10～O16中，并特别将其区分为两大类:原有高血压 者(O10～O11)和由妊娠引起者(O12～O14)。例1:出院诊断:第1孕0产孕27 + 周，妊娠并发高血压，只看诊断很容易编为O13，但病史记载孕妇原有高血压，无蛋白尿，故应编为O10.0。例2:第1孕0产孕35周，先兆子痫，取O14.9，但病历记录孕妇血压在150/100mmHg，尿蛋白(+)，伴有水肿，无自觉症状，故应修正诊断:中度先兆子痫，编码为O14.0。
3.4 主要与妊娠有关的其他孕产妇疾患的诊断书写与分类 对于发生在妊娠早期的并发症，与此次住院无关，无须诊断与编码。例:出院诊断:第1孕0产孕39周LOA顺产，单胎活男婴，先兆流产。病史记载先兆流产发生在妊娠早期，经保胎成功，本次入院分娩，故先兆流产不必诊断。
3.5 梗阻性分娩的诊断书写与分类 梗阻性分娩是指类目O32、O33、O34中的情况在临产时仍然存在的，此时应分类于O64、O65、O66类目的适当亚目中，采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩。例1:主要诊断:第1孕1产孕40周，左枕横;其他诊断:单胎活女婴。手术:子宫下段横切口剖宫产。查阅病史得知本例行剖宫产前还未进入第一产程，故不能编梗阻性分娩O64.0，应编为胎儿其他先露异常给予的孕产妇治疗O32.8。例2:主要诊断:第1孕1产孕41周臀位，脐带绕颈一周;其他诊断:活跃期延长，单胎活男婴。手术:子宫下段横切口剖宫产。所谓活跃期，是指从宫口扩张3cm开始至宫颈口开全的过程，初产妇为4h，最大时限8h，超过8h称活跃期延长 [2] 。故应把“活跃期延长”作为主要诊断并编码于梗阻性分娩O63.0。
3.6 产科手术并发症的分类 产科手术由于操作引起的出血、血肿、休克、意外的穿刺和撕裂、手术伤口的裂开、感染等均不能分类于T81的亚目中，而应分别分类于:流产、异位妊娠或葡萄胎、妊娠后的休克O00～O07，O08.3;产科的休克O75.1;剖腹产术伤口裂开O90.0;产科会阴伤口裂开O90.1;产科手术伤口感染O86.0 [3] 。
4 讨论
4.1 临床医生诊断不规范原因分析 (1)对国际疾病分类(ICD-10)及主要诊断选择原则不了解或不熟悉，疾病诊断缺乏完整性和特异性，习惯于按疾病发生、发展过程进行书写与排列。(2)重视临床医疗工作，忽视病案的书写，没有投入更多时间与精力。(3)上级医生或带教教师对下级医生或进修、实习生书写的诊断没有严格把关，造成诊断不规范。
4.2 疾病分类人员编码错误的原因分析 (1)编码员专业知识欠缺，对国际疾病分类(ICD-10)的原则及主要诊断选择原则不掌握。(2)对妇产科学科的特点、疾病的病因、病理、解剖部位、临床表现及转归不熟悉。(3)编码时没有详细阅读病历内容，对有疑问的疾病诊断或模糊概念没有及时与临床医生交流。
5 建议
5.1 加强对临床医生和在校医学生有关ICD-10知识的教育，使临床医生和医学生掌握疾病诊断与国际疾病分类知识相吻合的正确书写方法。
5.2 面对当前严峻的医疗形势，使临床医生认识到不规范的诊断有导致医疗纠纷的可能，自觉书写准确、完整的疾病诊断。
5.3 编码员要不断学习医学知识，掌握妇产科常见病的特点，编码时应认真阅读病案内容，多与临床医生交流意见。
5.4 编码员应多参加专业知识的学习和培训，多与同行交流，在实践中积累经验，不断提高妇产科疾病分类的准确性。
参考文献
1 卫生部卫生统计信息中心，北京协和医院世界卫生组织疾病分 类合作中心.国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册，北京:中国协和医科大学出版社，2001，352.
2 王淑贞.实用妇产科学，北京:人民卫生出版社，1994.145.
3 李秀梅，等.应用ICD-10编目工作的体会.中国病案，2003，4(2):35.
作者单位:515041广东汕头汕头大学医学院第一附属医院病案室
(编辑一 坤), 百拇医药(谢建英 黄妍璇 郑筠 廖媚君)
关键词 妇产科疾病诊断 ICD-10编码
妇产科疾病因涉及到孕产妇产前情况、产时情况、婴儿情况、妊娠并发疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故诊断比较复杂。医生容易漏填一些诊断，或对诊断缺少进一步的描述，也容易把主要诊断与次要诊断颠倒。编码人员要做到准确的ICD-10分类也较困难。下面结合一些实际工作中碰到的例子进行分析。
1 妇产科疾病主要诊断选择原则
1.1 人工流产伴绝育者，选择绝育为主要情况;分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况;以流产为结局的妊娠，选择流产为主要情况;若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码。
1.2 当孕产妇有多种情况分不出轻重时，以分娩中出现的情况为主要情况，突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。
1.3 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向妇产科求医，就应以此合并疾病为主要情况，他科疾病为辅助诊断。
1.4 当产科病人进行某种操作，如:剖腹产，产钳分娩。此时如果出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作的疾病编码作为附加编码，只有当未提及操作的疾病原因时，操作的疾病编码才能作为主要编码。
2 常用主导词及编码查找方法
2.1 妇产科疾病编码最常见的主导词是“妊娠”和“分娩”，当疾病或异常情况并发于分娩时，主导词查找“分娩”，当并发于妊娠期时，则查找“妊娠”。
2.2 当妊娠伴有可分类于他章的疾病时，如果从索引中不能直接找到妊娠合并疾病的编码，可查妊娠—并发—在下列类目中的情况。产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。
3 几类常见疾病的诊断不规范对ICD-10编码的影响
3.1 流产的疾病诊断书写对分类的影响
3.1.1 自然流产O03包括完全性、不完全性和难免性流产，是否伴有并发症，分别用亚目(.0～.9)区分。例:出院诊断:早孕流产，编码O03.9，但查阅病案得知，患者为完全性自然流产，且并发盆腔感染，故修正诊断:完全性自然流产并盆腔感染，编码O03.5。
3.1.2 人工流产根据不同目的详细分类为:医疗性流产O04、计划性流产O04、宗教性流产O05、自已不要的流产O05、其他特指原因的流产O05、未特指原因的流产O06(一般不使用此编码)。医生应明确指明流产的方式才能正确分类。例:出院诊断:中孕引产，查阅病史知道是因计划生育而来院引产，而且胎膜残留行清宫术，故修正诊断:计划性流产并胎膜残留，编码O04.4。
3.2 流产后并发症的诊断书写与分类
3.2.1 即时并发症 是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。属于O00～O02中情况的并发症，用O08作为附加编码来说明。例:出院诊断:异位妊娠破裂伴有休克，编码O00.9，但首页手术栏填左侧输卵管切除，经向医生询问得知是左侧输卵管妊娠破裂，故修正诊断:左侧输卵管妊娠破裂伴休克，编码O00.1，O08.3作为附加编码。
3.2.2 过时并发症 是指病人经医疗出院后又产生的并发症，并因此再住院治疗并发症，编码用O08。例:出院诊断:流产并弥漫性血管内凝血，编码于O03～O05的相应亚目，但病历记载病人3天前在另一机构实行流产，操作后出现弥漫性血管内凝血，故修正诊断:流产后弥漫性血管内凝血，编码于O08.1。
3.3 妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患的诊断与分类 临床诊断常常只写“妊高征”而对诊断缺乏进一步的描述，ICD-10将临床中轻、中、重度的“妊高征”分类于O10～O16中，并特别将其区分为两大类:原有高血压 者(O10～O11)和由妊娠引起者(O12～O14)。例1:出院诊断:第1孕0产孕27 + 周，妊娠并发高血压，只看诊断很容易编为O13，但病史记载孕妇原有高血压，无蛋白尿，故应编为O10.0。例2:第1孕0产孕35周，先兆子痫，取O14.9，但病历记录孕妇血压在150/100mmHg，尿蛋白(+)，伴有水肿，无自觉症状，故应修正诊断:中度先兆子痫，编码为O14.0。
3.4 主要与妊娠有关的其他孕产妇疾患的诊断书写与分类 对于发生在妊娠早期的并发症，与此次住院无关，无须诊断与编码。例:出院诊断:第1孕0产孕39周LOA顺产，单胎活男婴，先兆流产。病史记载先兆流产发生在妊娠早期，经保胎成功，本次入院分娩，故先兆流产不必诊断。
3.5 梗阻性分娩的诊断书写与分类 梗阻性分娩是指类目O32、O33、O34中的情况在临产时仍然存在的，此时应分类于O64、O65、O66类目的适当亚目中，采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩。例1:主要诊断:第1孕1产孕40周，左枕横;其他诊断:单胎活女婴。手术:子宫下段横切口剖宫产。查阅病史得知本例行剖宫产前还未进入第一产程，故不能编梗阻性分娩O64.0，应编为胎儿其他先露异常给予的孕产妇治疗O32.8。例2:主要诊断:第1孕1产孕41周臀位，脐带绕颈一周;其他诊断:活跃期延长，单胎活男婴。手术:子宫下段横切口剖宫产。所谓活跃期，是指从宫口扩张3cm开始至宫颈口开全的过程，初产妇为4h，最大时限8h，超过8h称活跃期延长 [2] 。故应把“活跃期延长”作为主要诊断并编码于梗阻性分娩O63.0。
3.6 产科手术并发症的分类 产科手术由于操作引起的出血、血肿、休克、意外的穿刺和撕裂、手术伤口的裂开、感染等均不能分类于T81的亚目中，而应分别分类于:流产、异位妊娠或葡萄胎、妊娠后的休克O00～O07，O08.3;产科的休克O75.1;剖腹产术伤口裂开O90.0;产科会阴伤口裂开O90.1;产科手术伤口感染O86.0 [3] 。
4 讨论
4.1 临床医生诊断不规范原因分析 (1)对国际疾病分类(ICD-10)及主要诊断选择原则不了解或不熟悉，疾病诊断缺乏完整性和特异性，习惯于按疾病发生、发展过程进行书写与排列。(2)重视临床医疗工作，忽视病案的书写，没有投入更多时间与精力。(3)上级医生或带教教师对下级医生或进修、实习生书写的诊断没有严格把关，造成诊断不规范。
4.2 疾病分类人员编码错误的原因分析 (1)编码员专业知识欠缺，对国际疾病分类(ICD-10)的原则及主要诊断选择原则不掌握。(2)对妇产科学科的特点、疾病的病因、病理、解剖部位、临床表现及转归不熟悉。(3)编码时没有详细阅读病历内容，对有疑问的疾病诊断或模糊概念没有及时与临床医生交流。
5 建议
5.1 加强对临床医生和在校医学生有关ICD-10知识的教育，使临床医生和医学生掌握疾病诊断与国际疾病分类知识相吻合的正确书写方法。
5.2 面对当前严峻的医疗形势，使临床医生认识到不规范的诊断有导致医疗纠纷的可能，自觉书写准确、完整的疾病诊断。
5.3 编码员要不断学习医学知识，掌握妇产科常见病的特点，编码时应认真阅读病案内容，多与临床医生交流意见。
5.4 编码员应多参加专业知识的学习和培训，多与同行交流，在实践中积累经验，不断提高妇产科疾病分类的准确性。
参考文献
1 卫生部卫生统计信息中心，北京协和医院世界卫生组织疾病分 类合作中心.国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册，北京:中国协和医科大学出版社，2001，352.
2 王淑贞.实用妇产科学，北京:人民卫生出版社，1994.145.
3 李秀梅，等.应用ICD-10编目工作的体会.中国病案，2003，4(2):35.
作者单位:515041广东汕头汕头大学医学院第一附属医院病案室
(编辑一 坤), 百拇医药(谢建英 黄妍璇 郑筠 廖媚君)