1 病历摘要

    男，45岁，已婚，农民，2003年1月13日来诊。

    患者因发热5日来诊。患者5日前外感后出现发热，伴头疼周身关节疼痛，以双下肢为重。曾于当地医务室治疗(具体用药用量不详)，诸症不减。又于外院诊断为“肺炎”，经静点利复星治疗，患者仍发热，遂来诊。

    既往史:20岁当兵时体检“肝大”，未进一步检查治疗。平素少量饮酒。

    过敏史:否认各种药物及食物过敏史。

    查体:T38.5℃，P106次/min，R19次/min，Bp110/60mmHg。

    发育正常，营养中等，精神不振，胸背部可见散在红色丘疹，皮疹呈粟粒状，色鲜红不痒，咽部色红充血，扁桃体不肿，双颌下可触及1cm×1cm大小的淋巴结。轻微触痛，颈部无抵抗，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音略粗，未及干湿罗音，心界正常，心率106次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部柔软，肝大，右肋缘下约6cm，质地中等，轻度触痛，脾大，左肋缘下约1cm，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双侧膝关节、踝关节局部肿胀，局部微红、压痛，双下肢轻度水肿，神经系统无异常。

    辅助检查:血常规:WBC3500个/mm 3 ，L24.2%，N50.7%，HGB127g/L，PLT190×10 9 /L，Na131mmol/L。肝功:转氨酶500U/L，总胆0.49mg%，直胆0.21mg%，间胆0.28mg%，总蛋白47g/L，白蛋白28g/L，HBsAg、HAV-IgM、HCV-IgM阴性。胸片:双肺纹理增粗，双肺门影增重，心膈未见异常。血气分析:pH7.56，PO 2 76mmHg，SO 2 97.12%，K3.60mmol/L，Na + 131mmol/L，Cl98mmol/L，BUN5.5mmol/L ......