高龄OPCAB患者246例的疗效观察
【摘要】 目的 总结高龄患者行非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的疗效。方法 自2000年4月～2003年4月对246例年龄70～82岁的患者行OPCAB术，记录术后呼吸机辅助时间、监护室停留时间及各类并发症的发生情况。 结果 呼吸机辅助时间平均17.98±6.57h。监护室停留时间平均1.74±1.48d。共发生各类并发症41例，并发症发生率16.67%;死亡8例，死亡率3.25%。结论 认真做好围术期处理，高龄(≥70岁)患者行OPCAB方能取得良好疗效。
Geng Yuliu，Yan Xiaolei，Yu Yang，et al.
Department of Thoracocardiovasular Surgery，General Hospital of Wanbei Bureau of Mines，Anhui234000
【Abstract】 Objective To summarize the curative effects of older patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB).Methods OPCAB was performed on246patients between April2000and April2003.Their ages ranged from70to82years.Intube time，ICU staying time and complication were recorded and analyzed.Results Intube time is17.98±6.57hours.ICU staying time is1.74±1.48days.Complications happened on41patients(16.67%).Eight patients died(3.25%).Conclusion Older patients undergoing OPCAB can get good curative effects reˉceiving correct perioperational treatment.
Key words advanced age off-pump OPCAB curative effect
随着现代心脏外科技术的飞速发展，非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)在减少常规心脏手术所带来的体外循环损伤和缺血再灌注损伤方面取得了突破 [1] ，使更多老年患者从中获益。本文对2000年4月～2003年4月在北京安贞医院接受OPˉCAB术的246例70岁以上高龄患者进行疗效观察，现报道如下。
1 资料与方法
246例患者中，男207例，女39例，年龄70～82(72.76±2.40)岁。术前均有心绞痛发作史，其中有陈旧性心肌梗死病史93例，急性心肌梗死13例，既往有PTCA、激光打孔或溶栓病史的23例。心功能NYHA分级:Ⅱ级149例，Ⅲ级82例，Ⅳ级15例。术前冠状动脉造影显示:2支血管病变33例(13.4%)，3支血管病变213例(86.6%)，其中合并左主干病变54例(22.0%)，室壁瘤13例;X线胸片示心胸比率为0.51±0.05;左室射血分数(LVEF)31%～86%(60.54±10.24%)，其中LVEF<40%者10例;多普勒超声检查提示存在不同程度颈动脉粥样硬化及狭窄的138例;肾功能检查提示存在不同程度肾功能损害的61例;术前存在慢性肺部疾患病史(慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿或肺间质纤维化)或肺功能检查提示存在肺功能损害的66例。术前伴有高血压病史155例，糖尿病病史62例，高脂血症78例，脑梗塞病史34例，长期吸烟史72例。
手术采用常温，全身麻醉，气管内插管，胸骨正中切口，使用心表固定期(CTS、CHASE或Octopus)，进入OPCAB。术中采用大隐静脉、乳内动脉、桡动脉作血管移植物。
术后常规入监护室(ICU)，呼吸机辅助呼吸，并按常规指征脱离呼吸机辅助。监护期间连续监测心率(HR)、动脉压(ABP)、中心静脉压(CVP)、外周血氧饱和度(SaO 2 );返回监护室即刻及次日晨常规行标准导联心电图检查、拍摄床旁胸片、进行动脉血气分析、电解质、肝肾功能及心肌酶等各项指标测定，其间根据病情变化随时复查;记录神志变化、呼吸情况、引流量、尿量、呼吸机辅助时间、监护室停留时间及术后各类并发症的发生、死亡情况。
2 结果
246例OPCAB患者中，24.8%(61/246)为单纯大隐静脉冠状动脉旁路移植术;56.1%(138/246)为动静脉联合冠状动脉旁路移植术;19.1%(47/246)为全动脉化冠状动脉旁路移植术，其中8例为单纯乳内动脉或桡动脉，39例采用乳内动脉+桡动脉。远端吻合口数目1～5(2.53±0.73)个。详见表1。
表1 冠脉搭桥材料的选用(略)
呼吸机辅助时间6～46.00h，平均17.98±6.57h。监护室停留时间1～15d，平均1.74±1.48d。共发生严重心律失常、低心排、新发脑卒中、肺部感染、肾功能衰竭等各类并发症41例，并发症发生率16.67%;无围术期心梗、高血压危象、下肢深静脉血栓形成等并发症发生;死亡8例，死亡率3.25%。详细资料见表2。
表2 高龄OPCAB术后患者并发症一览表(略)
注:()为该并发症的死亡例数
其中严重心律失常指顽固的能引起血流动力学改变致严重后果的心律失常;低心排指心脏泵机能障碍，心排出量不足，全身脏器循环不良所致的综合征。
3 讨论
随着OPCAB技术发展和认识程度的不断提高， 体外循环造成的损伤得到了很大程度的避免，为高龄患者治疗冠心病提供了更广的选择 [2] 。但是，70岁以上高龄心脏病患者的病史一般比较长，常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肾功能障碍等多器官疾患，术后处理仍有一定的难度。
3.1 心功能的维护及心律失常的防治 冠状动脉旁路移植术后出现低心排会引起血管收缩或移植血管痉挛，加重心肌缺血，增加心源性死亡的危险和术后出现各种并发症的可能性，如呼吸衰竭、肾灌注不足、神经系统并发症等 [3] 。治疗主要是去除病因、药物治疗、调整心功能及心脏辅助，如IABP、左心辅助等。本组6例术后出现低心排，均使用IABP辅助，其中3例存活，我们体会IABP的使用在低心排的治疗中较为关键，对于有适应证的患者，IABP的应用能明显改善预后 [4] 。
心律失常是心脏手术后最常见的并发症，3%～50%的术后患者在住院期间合并心律失常 [5] 。其原因多与术前的基础疾病、术中麻醉药物的作用、手术损伤、术后缺氧、电解质及酸碱平衡紊乱、交感神经兴奋等有关。治疗取决于心律失常的类型及其对血流动力学的影响程度。对血流动力学无影响、不会引发恶性心律失常的，可严密监测，查找病因，在去除诱因、治疗基本疾病(如低血容量、电解质紊乱等)后多可转复。但对于出现血流动力学改变、导致耗氧增加及能引发恶性心律失常致严重后果的，应积极治疗，在去除诱因的同时，要使用抗心律失常药物对症治疗。本组7例出现心律失常，经上述治疗多能转复，但仍有2例顽固性室颤，经多种治疗无效死亡。
3.2 神经系统并发症的防治 脑卒中是造成CABG术后并发症和死亡的主要原因之一。其发生率与病人的年龄关系密切，Demers [6] 等报道，70岁以上高龄患者冠状动脉旁路移植术后脑卒中发生率为3.2%。引起冠状动脉旁路移植术后脑卒中的原因很多，如升主动脉粥样硬化，尤其是70岁以上高龄和长期高血压的患者、近期心肌梗死、脑血管意外、颈动脉狭窄等。随着OPCAB技术的应用、发展，术后脑卒中的发生率明显降低，尤其是高龄患者 [3] 。本组术后新发脑卒中患者共6例(术前均有长期高血压史，多普勒超声均显示有不同程度的颈动脉粥样硬化和狭窄)，发生率为2.44%，经头部冰帽降温，降低氧耗;脱水、利尿防止或减轻脑水肿;神经细胞营养剂和全身营养支持等治疗，5例好转，1例死亡。
此外，老年人的心理护理亦不能忽视。本组2例患者在术后1天出现精神症状，表现为焦虑、幻觉、迫害感，考虑与周围环境、自身紧张等原因有关，经心理治疗及小剂量镇静剂应用，症状得到改善。
3.3 肾功能的维护 急性肾功能衰竭是心脏术后的常见并发症之一 [7] 。非体外循环心脏不停跳手术大大降低了急性肾功能衰竭的发生率，即使是高危患者亦仅为3% [3] 。本组246例患者(其中术前血清肌酐值升高的患者有61例)，术后发生急性肾衰的2例，发生率0.82%。术后合理补足血容量、合理用药改善低心排维护循环稳定、积极纠正水电解质失衡，均有助于防止肾脏损害。一旦发生急性肾功能衰竭，其主要治疗包括:限制入水量、避免应用肾毒性药物、增加肾小球滤过、利尿和透析等治疗，尤其要注意静脉使用抗生素的速度。本组2例肾衰患者，1例经保守治疗，1例经透析治疗，均痊愈。
3.4 呼吸功能的维护 随着年龄增长，肺组织弹力纤维减少，支气管和肺血管硬化，闭合容量和残气量增加，肺功能逐渐减低;长期吸烟使小气道阻力增加且多伴发慢性支气管炎，这些均可导致老年人术后肺部并发症发生率的增加 [5] 。本组7例出现术后肺部感染，经积极抗炎、营养支持等治疗及呼吸道护理，5例治愈，2例最终发生多脏器衰竭死亡。我们认为，对于老年患者，尤其是术前存在阻塞性通气障碍、肺功能减低，有长期吸烟史的高龄患者，术前的呼吸锻炼、咳嗽排痰训练，以及术后的抗炎治疗、呼吸道管理 等十分重要，直接影响手术效果和病人转归。
此外，老年患者术前合并糖尿病、肝肾功能障碍，营养不良、骨质疏松、免疫力差，术前溶栓、抗凝等治疗，均可造成术后开胸止血、创口感染等并发症的发生。我们应通过尽量减少手术时间、彻底止血、严格控制血糖、加强营养支持、增强病人抗感染能力、合理使用抗生素等，减少此类并发症的发生。总之，结合高龄(≥70岁)患者的自身特点，如病史一般比较长，常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肾功能障碍等多器官疾患，认真做好围术期处理，OPCAB能取得良好疗效。
参考文献
1 陈，万峰，王京生，等.70岁及以上老年患者非体外循环冠状动脉旁路移植术.中华老年医学杂志，2002，4:89-92.
2 吴清玉.冠状动脉旁路移植术的发展与前景.中国胸心血管外科临床杂志，2000，11:217.
3 胡盛寿，黄方炯.冠心病外科治疗学，北京:科技出版社，2003，86.
4 李香伟，周其文.主动脉内气囊反搏在冠心外科的应用.广西医科大学学报，2001，2:42-44.
5 万峰，王京生.现代冠心病外科治疗学，北京:中国协和医科大学出版社，2003，65.
6 Demers P，Cartier R.Multivessel off-pump coronary artery bypass surgery in the elderly.Eur J Cardiothorac Surg，2001，Nov，20(5):908-912.
7 吕志前，萧明第，卢成宝，等.老年人心脏手术的围术期处理.中华老年医学杂志，2000，6:206-208.
(收稿日期:2004-08-15)
作者单位:234000安徽省宿州市皖北矿务局总医院胸心血管外科
北京安贞医院
(编辑若 木), 百拇医药(耿玉六 闫晓蕾 于洋 贾世杰 顾承雄)
Geng Yuliu，Yan Xiaolei，Yu Yang，et al.
Department of Thoracocardiovasular Surgery，General Hospital of Wanbei Bureau of Mines，Anhui234000
【Abstract】 Objective To summarize the curative effects of older patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB).Methods OPCAB was performed on246patients between April2000and April2003.Their ages ranged from70to82years.Intube time，ICU staying time and complication were recorded and analyzed.Results Intube time is17.98±6.57hours.ICU staying time is1.74±1.48days.Complications happened on41patients(16.67%).Eight patients died(3.25%).Conclusion Older patients undergoing OPCAB can get good curative effects reˉceiving correct perioperational treatment.
Key words advanced age off-pump OPCAB curative effect
随着现代心脏外科技术的飞速发展，非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)在减少常规心脏手术所带来的体外循环损伤和缺血再灌注损伤方面取得了突破 [1] ，使更多老年患者从中获益。本文对2000年4月～2003年4月在北京安贞医院接受OPˉCAB术的246例70岁以上高龄患者进行疗效观察，现报道如下。
1 资料与方法
246例患者中，男207例，女39例，年龄70～82(72.76±2.40)岁。术前均有心绞痛发作史，其中有陈旧性心肌梗死病史93例，急性心肌梗死13例，既往有PTCA、激光打孔或溶栓病史的23例。心功能NYHA分级:Ⅱ级149例，Ⅲ级82例，Ⅳ级15例。术前冠状动脉造影显示:2支血管病变33例(13.4%)，3支血管病变213例(86.6%)，其中合并左主干病变54例(22.0%)，室壁瘤13例;X线胸片示心胸比率为0.51±0.05;左室射血分数(LVEF)31%～86%(60.54±10.24%)，其中LVEF<40%者10例;多普勒超声检查提示存在不同程度颈动脉粥样硬化及狭窄的138例;肾功能检查提示存在不同程度肾功能损害的61例;术前存在慢性肺部疾患病史(慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿或肺间质纤维化)或肺功能检查提示存在肺功能损害的66例。术前伴有高血压病史155例，糖尿病病史62例，高脂血症78例，脑梗塞病史34例，长期吸烟史72例。
手术采用常温，全身麻醉，气管内插管，胸骨正中切口，使用心表固定期(CTS、CHASE或Octopus)，进入OPCAB。术中采用大隐静脉、乳内动脉、桡动脉作血管移植物。
术后常规入监护室(ICU)，呼吸机辅助呼吸，并按常规指征脱离呼吸机辅助。监护期间连续监测心率(HR)、动脉压(ABP)、中心静脉压(CVP)、外周血氧饱和度(SaO 2 );返回监护室即刻及次日晨常规行标准导联心电图检查、拍摄床旁胸片、进行动脉血气分析、电解质、肝肾功能及心肌酶等各项指标测定，其间根据病情变化随时复查;记录神志变化、呼吸情况、引流量、尿量、呼吸机辅助时间、监护室停留时间及术后各类并发症的发生、死亡情况。
2 结果
246例OPCAB患者中，24.8%(61/246)为单纯大隐静脉冠状动脉旁路移植术;56.1%(138/246)为动静脉联合冠状动脉旁路移植术;19.1%(47/246)为全动脉化冠状动脉旁路移植术，其中8例为单纯乳内动脉或桡动脉，39例采用乳内动脉+桡动脉。远端吻合口数目1～5(2.53±0.73)个。详见表1。
表1 冠脉搭桥材料的选用(略)
呼吸机辅助时间6～46.00h，平均17.98±6.57h。监护室停留时间1～15d，平均1.74±1.48d。共发生严重心律失常、低心排、新发脑卒中、肺部感染、肾功能衰竭等各类并发症41例，并发症发生率16.67%;无围术期心梗、高血压危象、下肢深静脉血栓形成等并发症发生;死亡8例，死亡率3.25%。详细资料见表2。
表2 高龄OPCAB术后患者并发症一览表(略)
注:()为该并发症的死亡例数
其中严重心律失常指顽固的能引起血流动力学改变致严重后果的心律失常;低心排指心脏泵机能障碍，心排出量不足，全身脏器循环不良所致的综合征。
3 讨论
随着OPCAB技术发展和认识程度的不断提高， 体外循环造成的损伤得到了很大程度的避免，为高龄患者治疗冠心病提供了更广的选择 [2] 。但是，70岁以上高龄心脏病患者的病史一般比较长，常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肾功能障碍等多器官疾患，术后处理仍有一定的难度。
3.1 心功能的维护及心律失常的防治 冠状动脉旁路移植术后出现低心排会引起血管收缩或移植血管痉挛，加重心肌缺血，增加心源性死亡的危险和术后出现各种并发症的可能性，如呼吸衰竭、肾灌注不足、神经系统并发症等 [3] 。治疗主要是去除病因、药物治疗、调整心功能及心脏辅助，如IABP、左心辅助等。本组6例术后出现低心排，均使用IABP辅助，其中3例存活，我们体会IABP的使用在低心排的治疗中较为关键，对于有适应证的患者，IABP的应用能明显改善预后 [4] 。
心律失常是心脏手术后最常见的并发症，3%～50%的术后患者在住院期间合并心律失常 [5] 。其原因多与术前的基础疾病、术中麻醉药物的作用、手术损伤、术后缺氧、电解质及酸碱平衡紊乱、交感神经兴奋等有关。治疗取决于心律失常的类型及其对血流动力学的影响程度。对血流动力学无影响、不会引发恶性心律失常的，可严密监测，查找病因，在去除诱因、治疗基本疾病(如低血容量、电解质紊乱等)后多可转复。但对于出现血流动力学改变、导致耗氧增加及能引发恶性心律失常致严重后果的，应积极治疗，在去除诱因的同时，要使用抗心律失常药物对症治疗。本组7例出现心律失常，经上述治疗多能转复，但仍有2例顽固性室颤，经多种治疗无效死亡。
3.2 神经系统并发症的防治 脑卒中是造成CABG术后并发症和死亡的主要原因之一。其发生率与病人的年龄关系密切，Demers [6] 等报道，70岁以上高龄患者冠状动脉旁路移植术后脑卒中发生率为3.2%。引起冠状动脉旁路移植术后脑卒中的原因很多，如升主动脉粥样硬化，尤其是70岁以上高龄和长期高血压的患者、近期心肌梗死、脑血管意外、颈动脉狭窄等。随着OPCAB技术的应用、发展，术后脑卒中的发生率明显降低，尤其是高龄患者 [3] 。本组术后新发脑卒中患者共6例(术前均有长期高血压史，多普勒超声均显示有不同程度的颈动脉粥样硬化和狭窄)，发生率为2.44%，经头部冰帽降温，降低氧耗;脱水、利尿防止或减轻脑水肿;神经细胞营养剂和全身营养支持等治疗，5例好转，1例死亡。
此外，老年人的心理护理亦不能忽视。本组2例患者在术后1天出现精神症状，表现为焦虑、幻觉、迫害感，考虑与周围环境、自身紧张等原因有关，经心理治疗及小剂量镇静剂应用，症状得到改善。
3.3 肾功能的维护 急性肾功能衰竭是心脏术后的常见并发症之一 [7] 。非体外循环心脏不停跳手术大大降低了急性肾功能衰竭的发生率，即使是高危患者亦仅为3% [3] 。本组246例患者(其中术前血清肌酐值升高的患者有61例)，术后发生急性肾衰的2例，发生率0.82%。术后合理补足血容量、合理用药改善低心排维护循环稳定、积极纠正水电解质失衡，均有助于防止肾脏损害。一旦发生急性肾功能衰竭，其主要治疗包括:限制入水量、避免应用肾毒性药物、增加肾小球滤过、利尿和透析等治疗，尤其要注意静脉使用抗生素的速度。本组2例肾衰患者，1例经保守治疗，1例经透析治疗，均痊愈。
3.4 呼吸功能的维护 随着年龄增长，肺组织弹力纤维减少，支气管和肺血管硬化，闭合容量和残气量增加，肺功能逐渐减低;长期吸烟使小气道阻力增加且多伴发慢性支气管炎，这些均可导致老年人术后肺部并发症发生率的增加 [5] 。本组7例出现术后肺部感染，经积极抗炎、营养支持等治疗及呼吸道护理，5例治愈，2例最终发生多脏器衰竭死亡。我们认为，对于老年患者，尤其是术前存在阻塞性通气障碍、肺功能减低，有长期吸烟史的高龄患者，术前的呼吸锻炼、咳嗽排痰训练，以及术后的抗炎治疗、呼吸道管理 等十分重要，直接影响手术效果和病人转归。
此外，老年患者术前合并糖尿病、肝肾功能障碍，营养不良、骨质疏松、免疫力差，术前溶栓、抗凝等治疗，均可造成术后开胸止血、创口感染等并发症的发生。我们应通过尽量减少手术时间、彻底止血、严格控制血糖、加强营养支持、增强病人抗感染能力、合理使用抗生素等，减少此类并发症的发生。总之，结合高龄(≥70岁)患者的自身特点，如病史一般比较长，常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肾功能障碍等多器官疾患，认真做好围术期处理，OPCAB能取得良好疗效。
参考文献
1 陈，万峰，王京生，等.70岁及以上老年患者非体外循环冠状动脉旁路移植术.中华老年医学杂志，2002，4:89-92.
2 吴清玉.冠状动脉旁路移植术的发展与前景.中国胸心血管外科临床杂志，2000，11:217.
3 胡盛寿，黄方炯.冠心病外科治疗学，北京:科技出版社，2003，86.
4 李香伟，周其文.主动脉内气囊反搏在冠心外科的应用.广西医科大学学报，2001，2:42-44.
5 万峰，王京生.现代冠心病外科治疗学，北京:中国协和医科大学出版社，2003，65.
6 Demers P，Cartier R.Multivessel off-pump coronary artery bypass surgery in the elderly.Eur J Cardiothorac Surg，2001，Nov，20(5):908-912.
7 吕志前，萧明第，卢成宝，等.老年人心脏手术的围术期处理.中华老年医学杂志，2000，6:206-208.
(收稿日期:2004-08-15)
作者单位:234000安徽省宿州市皖北矿务局总医院胸心血管外科
北京安贞医院
(编辑若 木), 百拇医药(耿玉六 闫晓蕾 于洋 贾世杰 顾承雄)