输液配药是一项常用的护理操作技术和工作内容，配药瓶口消毒，续点药物接点前消毒液棉球瓶口覆盖 [1] ，都是必不可少的操作过程，如果操作不当，极易将消毒剂带入药液中，引起药液的变性，造成对人体的危害。现将2003年我科在加药过程中出现的4例消毒剂进入瓶内药液的实例进行分析，旨在与护理同仁共同予以重视。

    1 临床资料

    病例1，医嘱生理盐水250ml内加先捷4.0g静脉滴注，护士无菌操作，操作时用0.5%碘伏棉球消毒瓶口，棉球过湿，用20ml注射器溶药后瓶内药液出现混浊，不能输入。

    病例2，医嘱5%葡萄糖250ml内加生脉注射液60ml静脉滴注，护士无菌操作，0.5%碘伏棉球消毒瓶口后，用20ml注射器6次抽吸注入药液 ......