体外无创心脏起搏与经静脉心脏临时起搏在急诊病例中的应用
【摘要】 目的 报告33例应用无创体外心脏起搏与经左锁骨下静脉心内膜心脏起搏的治疗效果。方法 首先采用体外无创心脏起搏术再经左锁骨下静脉置入临时起搏电极行床边临时心脏起搏。结果 33例中起搏成功24例(90.9%)，另2例心脏骤停均为体外无创心脏起搏无效，经静脉心脏起搏亦不成功而死亡。结论 将二者有机地结合应用，取得了满意的效果，提高了抢救的成功率，值得推广应用。
关键词 心脏起搏 人工 心脏骤停
体外无创性心脏起搏(External non-invasive cardiac pacˉing，ENCP)与经静脉心内膜心脏起搏是目前治疗严重心动过缓、传导阻滞和心脏骤停最主要的措施。两者各有优缺点。我们在临床中将二者有机地结合应用，取得了满意的效果，现将我们在临床应用的情况如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 33例病人全部为ICU的住院病人，其中男20例，女13例，年龄为22～78岁。其中急性心肌梗死5例，包括单纯窦性心动过缓3例，Ⅱ°以上房室传导阻滞2例，急性心肌炎合并Ⅲ°房室传导阻滞5例，病窦综合征6例，重型颅脑外伤8例，脑卒中2例，重症肝炎合并严重心动过缓1例，心脏骤停5例，其它1例。
1.2 方法 鉴于情况紧迫，首先采用体外无创心脏起搏术，同时助手或护士准备经静脉心内膜心脏起搏用物。ENCP起搏用心室抑制按需型(VVI)或心房同步室抑制型(VDD)方式，起搏与增加患者的耐受性，紧接着进行经锁骨下静脉置入临时起搏电极为前后位，胸前电极放在常规心电图V 3 导联处，后背电极放在左肩胛与脊柱之间，与胸前电极对应。起搏电流为40～80mA，根据情况使用最小电流，若患者敏感，可用少量镇静药。ENCP完成以后，为了更好地起搏电极行床边临时心脏起搏，其方法是:选左锁骨下中内1/3或中外1/3交界处下方约1～2cm处为穿刺点，针头指向胸骨上凹，与胸壁成15°～25°夹角进针，确认进入静脉后，按Seldinger血管穿刺技术，置入7F血管鞘，将5F临时心脏起搏电极从血管鞘插入左锁骨下静脉，并将电极与临时起搏器相连接，调节起搏器参数(电压2～5V，频率70次/min，感知1mV)，在起搏状态下慢慢将电极送入右心室心尖部或右室流出道(根据心电图Ⅱ导联波形确定)，测试起搏阈值进一步调到最佳起搏参数。最后退出血管鞘到静脉外，固定电极，无菌纱布覆盖。
1.3 结果 33例中起搏成功30例(90.9%)，另3例心脏骤停为ENCP无效，经静脉心脏起搏也不成功而死亡。
2 讨论
ENCP的机理是将发放和脉冲电流通过皮肤、皮下组织及肌肉传输到心脏，进行起搏，它是最早用于临床的起搏方法，缘由美国哈佛大学医学院心脏病学家Zoll等于1952年首创率先成功地用于抢救心脏反复停搏的病人[1] ，该方法作为一种重要和有效的心肺复苏手段曾于50年代广泛用于心脏停搏病人的救治，但早年的ENCP因设备和技术落后，所需的电流均较高，发放的强刺激脉冲电流可致胸壁和上肢肌肉挛缩，产生剧烈的疼痛，清醒病人常不能耐受，从而使该项技术的临床应用受到限制。自80年代以来，研究者们对ENCP的设备和技术进行发多方面的改进 [2] ，显著减低了有效起搏的刺激强度，从而基本消除引起疼痛的副作用。经过50年的发展，之后随着起搏技术及设备的不断完善，现已成为一项较成熟的技术。它具有使用方便、操作简单、起搏快速有效及容易掌握的特点，广泛受到ICU医师的青睐。临时起搏主要用于抢救心脏停搏及严重心动过缓性心律失常，一般认为ENCP对早期心脏停搏疗效较好。据我们的经验，它的整个过程不到一分钟即可完成。提高了抢救的成功率，为进一步的治疗赢得时间。但是，它需要的起搏电流较大，一般大于阈电流5～10mA，而心室起搏电流为40～80mA，患者难以忍受>60mA起搏电流所致的皮肤刺痛感。所以，在体外无创心脏起搏起搏成功后，我们都尽快经左锁骨下静脉置入起搏电极行心内膜临时心脏起搏。经锁骨下静脉插入导管，因其右室恰为一自然弧度，故易进入右室，且从穿刺点到心脏距离近，容易操作 [3] ，本组33例证实了这一点。经锁骨下静脉临时心脏起搏，最大的优点是效果恒定，起效迅速，能导向而易进入右室，不易在大静脉或心房内打圈，可避免进入颈静脉，不易在右室内移位，即使移位也易于引导钢丝复位，价格低，电极位置稳定，并发症少。它需要的起电流较小，耐受性好，无特殊不适，而且起搏效果肯定，时间可维持2周左右。但其操作比体外无创心脏起搏复杂，操作时间较长，约为10～20min，不利于紧急状态下的抢救。紧急临时心脏起搏器的应用的目的是使患者恢复正常的心率，以保证重要器官的供血 [4，5] 。因此选择适当的方法，适宜的穿刺途径，起搏的电极及熟练的操作方式，对短时间内起搏成功至关重要，故我们将两种临时起搏方法结合起来应用，取得了满意的效果，提高了抢救的成功率，值得推广应用。
参考文献
1 Altamura G，Toscano S，Bianco FL，et al.Emergency cardiac pacing for severe bradycardia.PACE，1990，13:2038.
2 Zoll RH，Zoll PM，Belgard AH.External non-invasive electric stimulaˉtion of the heart.Crit Care Med，1981，9:393.
3 龚自平编.临床心脏起搏.北京:人民军医出版社，1992，221.
4 陈新，孙瑞龙，王方正.临时心电生理和心脏起搏.北京:人民出版社，1997，801-814.
5 马第生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学.北京:人民出版社，1998，964-972.
(编辑陈 燕)
作者单位:513400广东省连州市人民医院, 百拇医药(杨鸣 黄登鹏)
关键词 心脏起搏 人工 心脏骤停
体外无创性心脏起搏(External non-invasive cardiac pacˉing，ENCP)与经静脉心内膜心脏起搏是目前治疗严重心动过缓、传导阻滞和心脏骤停最主要的措施。两者各有优缺点。我们在临床中将二者有机地结合应用，取得了满意的效果，现将我们在临床应用的情况如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 33例病人全部为ICU的住院病人，其中男20例，女13例，年龄为22～78岁。其中急性心肌梗死5例，包括单纯窦性心动过缓3例，Ⅱ°以上房室传导阻滞2例，急性心肌炎合并Ⅲ°房室传导阻滞5例，病窦综合征6例，重型颅脑外伤8例，脑卒中2例，重症肝炎合并严重心动过缓1例，心脏骤停5例，其它1例。
1.2 方法 鉴于情况紧迫，首先采用体外无创心脏起搏术，同时助手或护士准备经静脉心内膜心脏起搏用物。ENCP起搏用心室抑制按需型(VVI)或心房同步室抑制型(VDD)方式，起搏与增加患者的耐受性，紧接着进行经锁骨下静脉置入临时起搏电极为前后位，胸前电极放在常规心电图V 3 导联处，后背电极放在左肩胛与脊柱之间，与胸前电极对应。起搏电流为40～80mA，根据情况使用最小电流，若患者敏感，可用少量镇静药。ENCP完成以后，为了更好地起搏电极行床边临时心脏起搏，其方法是:选左锁骨下中内1/3或中外1/3交界处下方约1～2cm处为穿刺点，针头指向胸骨上凹，与胸壁成15°～25°夹角进针，确认进入静脉后，按Seldinger血管穿刺技术，置入7F血管鞘，将5F临时心脏起搏电极从血管鞘插入左锁骨下静脉，并将电极与临时起搏器相连接，调节起搏器参数(电压2～5V，频率70次/min，感知1mV)，在起搏状态下慢慢将电极送入右心室心尖部或右室流出道(根据心电图Ⅱ导联波形确定)，测试起搏阈值进一步调到最佳起搏参数。最后退出血管鞘到静脉外，固定电极，无菌纱布覆盖。
1.3 结果 33例中起搏成功30例(90.9%)，另3例心脏骤停为ENCP无效，经静脉心脏起搏也不成功而死亡。
2 讨论
ENCP的机理是将发放和脉冲电流通过皮肤、皮下组织及肌肉传输到心脏，进行起搏，它是最早用于临床的起搏方法，缘由美国哈佛大学医学院心脏病学家Zoll等于1952年首创率先成功地用于抢救心脏反复停搏的病人[1] ，该方法作为一种重要和有效的心肺复苏手段曾于50年代广泛用于心脏停搏病人的救治，但早年的ENCP因设备和技术落后，所需的电流均较高，发放的强刺激脉冲电流可致胸壁和上肢肌肉挛缩，产生剧烈的疼痛，清醒病人常不能耐受，从而使该项技术的临床应用受到限制。自80年代以来，研究者们对ENCP的设备和技术进行发多方面的改进 [2] ，显著减低了有效起搏的刺激强度，从而基本消除引起疼痛的副作用。经过50年的发展，之后随着起搏技术及设备的不断完善，现已成为一项较成熟的技术。它具有使用方便、操作简单、起搏快速有效及容易掌握的特点，广泛受到ICU医师的青睐。临时起搏主要用于抢救心脏停搏及严重心动过缓性心律失常，一般认为ENCP对早期心脏停搏疗效较好。据我们的经验，它的整个过程不到一分钟即可完成。提高了抢救的成功率，为进一步的治疗赢得时间。但是，它需要的起搏电流较大，一般大于阈电流5～10mA，而心室起搏电流为40～80mA，患者难以忍受>60mA起搏电流所致的皮肤刺痛感。所以，在体外无创心脏起搏起搏成功后，我们都尽快经左锁骨下静脉置入起搏电极行心内膜临时心脏起搏。经锁骨下静脉插入导管，因其右室恰为一自然弧度，故易进入右室，且从穿刺点到心脏距离近，容易操作 [3] ，本组33例证实了这一点。经锁骨下静脉临时心脏起搏，最大的优点是效果恒定，起效迅速，能导向而易进入右室，不易在大静脉或心房内打圈，可避免进入颈静脉，不易在右室内移位，即使移位也易于引导钢丝复位，价格低，电极位置稳定，并发症少。它需要的起电流较小，耐受性好，无特殊不适，而且起搏效果肯定，时间可维持2周左右。但其操作比体外无创心脏起搏复杂，操作时间较长，约为10～20min，不利于紧急状态下的抢救。紧急临时心脏起搏器的应用的目的是使患者恢复正常的心率，以保证重要器官的供血 [4，5] 。因此选择适当的方法，适宜的穿刺途径，起搏的电极及熟练的操作方式，对短时间内起搏成功至关重要，故我们将两种临时起搏方法结合起来应用，取得了满意的效果，提高了抢救的成功率，值得推广应用。
参考文献
1 Altamura G，Toscano S，Bianco FL，et al.Emergency cardiac pacing for severe bradycardia.PACE，1990，13:2038.
2 Zoll RH，Zoll PM，Belgard AH.External non-invasive electric stimulaˉtion of the heart.Crit Care Med，1981，9:393.
3 龚自平编.临床心脏起搏.北京:人民军医出版社，1992，221.
4 陈新，孙瑞龙，王方正.临时心电生理和心脏起搏.北京:人民出版社，1997，801-814.
5 马第生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学.北京:人民出版社，1998，964-972.
(编辑陈 燕)
作者单位:513400广东省连州市人民医院, 百拇医药(杨鸣 黄登鹏)