鼻内镜手术治疗儿童少年慢性化脓性鼻窦炎350例疗效分析
【摘要】 目的 探讨儿童少年慢性化脓性鼻窦炎行鼻内镜手术的疗效。方法 对350例儿童少年慢性化脓性鼻窦炎患者进行鼻窦CT扫描检查，确定手术方案，行鼻内镜手术(ESS)。结果 按ESS疗效评定海口标准，治愈275例，治愈率78.6%，好转75例，有效率21.4%，总有效率100%。结论 对儿童少年慢性化脓性鼻窦炎保守治疗无效者，行鼻内镜手术(ESS)，并发症少，治愈率高，疗效满意，有临床推广价值。
关健词 慢性化脓性鼻窦炎 儿童少年 鼻内镜手术
慢性化脓性鼻窦炎，是严重影响儿童少年心身健康和智力开发的严重慢性疾病之一。我们自1996年7月～2004年2月，共收治儿童和少年慢性化脓性鼻窦炎患者350例，均行鼻内镜手术(ESS)治疗，取得满意效果。现对其疗效进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 350例患者中，男247例，女103例，年龄8～16岁，平均13岁，均为在校小学和初中学生。病程10个月～11年，平均4.5年，其中210例伴有双下鼻甲肥大，36例伴有单侧下鼻甲肥大，49例伴有中鼻甲息肉样变，15例合并有多发性鼻息肉，62例伴有鼻中隔偏曲，17例伴有上颌窦囊肿，8例合并有腺样体肥大。按1997年海口标准，I型1期35例，2期220例，3期61例;Ⅱ型1期19例，2期15例。
1.2 治疗方法 350例患者，术前均接受了多家县级以上医院或本院正规应用抗生素及皮质类固醇治疗，外用麻黄素液点鼻，部分患者行3～6次的上颌窦穿刺冲洗;其中57例患者做过下鼻甲激光或微波热凝治疗，4例少年患者做过单侧上颌窦根治术等治疗，而化脓性鼻窦炎的症状及体征无改善。患者术前常规做鼻窦冠状位CT检查，针对每一位患者制定合理的手术方案，运用国产直径2.7mm，直径4mm0°、30°、70°鼻内镜系统。123例14～16岁患者采用局部表麻，221例患者采用局部表麻加芬太尼强化麻醉，6例患者采用局部表麻加芬太尼和咪唑安定非插管全麻。应用Messerklinger术式，切除钩突，摘除息肉，开放前、后组筛窦，扩大上颌窦自然口及额窦口;视鼻腔通气与鼻窦引流状况，部分切除中鼻甲前端和下鼻甲下缘;开放蝶窦前壁则部分切除中鼻甲后端;合并鼻中隔中、重度偏曲者，则予黏骨膜下矫正;合并中鼻甲息肉病变者予部分切除不可逆的病变组织;从扩大的上颌窦自然口或下鼻道上颌窦开窗，刮除鼻窦内囊肿;下鼻甲内移影响通气而无明显肿大者，则予根部骨折外移;上颌窦口扩大范围约0.5cm×0.8cm大小，对合并腺样体肥大者，予部分切除至明显改善后鼻孔通气为度;开放筛窦时均应保留中鼻甲基板。术腔常规用先锋6号或头孢曲松钠粉与明胶海棉及凡士林纱条拌匀后作填塞物，一侧鼻腔留置直径4mm硅胶通气管。鼻腔填塞物48h内分次拔出，72h后用3%双氧水、生理盐水及0.5%甲硝唑冲洗双上颌窦及鼻腔。术后常规静脉应用广谱抗生素、止血剂、皮质类固醇激素及维生素4～6天，之后改口服广谱抗生素、抗组胺类及维生素等2周。拔除鼻腔填塞物后，隔日清理鼻腔，住院4～6天后出院，建随访卡。出院后第1周、第3周、第6周、第10周回院门诊做鼻腔清理换药至术腔上皮化。感冒后及时治疗。门诊、电话或上门随访，跟踪半年以上。
2 结果
350例经鼻内镜手术(ESS)患者，按ESS疗效评定海口标准，治愈275例，治愈率78.6%，好转75例，有效率21.4%，总有效率100%。有4例术后出现一侧眶周气肿，5～7天自行吸收;27例出现下鼻甲与鼻中隔粘连，均在鼻腔换药时清理排除;2例出现鼻中隔小穿孔，经修补治愈;6例在3周内出现继发性鼻出血，出血量在100～600ml，无鼻泪管及颅底损伤，并发症占11.1%。29例在术后半年内因感冒复发，复发率为8.3%，予抗生素、抗组织胺类及类固醇治疗后，常规丙种球蛋白注射或白蛋白5g静滴1～2次，随访半年无复发。患者普遍反映，术后一周后，记忆力明显增强，背诵或考试成绩明显提高。
3 讨论
我们认为，儿童少年慢性化脓性鼻窦炎经严格系统的非手术治疗，一部分能够基本治愈。但因病程较长，鼻腔鼻窦的解剖结构己发生改变，大部分患者保守治疗难以治愈，施行鼻内镜微创手术，有良好疗效。目前学者普遍认为，儿童期筛窦、中鼻道、钩突、筛漏斗及半月裂均已发育，鼻窦冠状位或轴位CT检查，能清楚地显示鼻及鼻窦发育情况、病变范围、正常手术标志和变异 [1] 。如果鼻内镜检查及鼻窦CT扫描显示钩突肥大，筛泡表面黏膜息肉变，泡性中鼻甲，中鼻甲息肉变，额、筛、蝶窦及上颌窦大量积脓，窦内黏膜息肉变，窦口窄小堵塞，鼻中隔中、重度偏曲，上颌窦及筛蝶窦内囊肿等，均应行ESS治疗，以矫正解剖异常，开放窦口，去除病灶，从而改善鼻腔鼻窦的通气与引流。根据儿童少年的自身解剖生理特点，在行ESS时，必须做功能性微创性手术，最大限度地保留正常黏膜组织，以减少并发症和防止影响日后鼻窦及面部的发育。体会如下。
3.1 术前检查 术前进行常规鼻窦冠状位CT检查，了解病变的位置、范围及程度，为制订科学合理的手术方案提供依据。
3.2 手术以解除鼻腔鼻窦的通气与引流梗阻为目的 重点放在窦口复合体，矫正解剖异常，去除不可逆转的病变组织。扩大上颌窦自然口，以上下宽0.5cm、前后宽0.8cm为宜。不应过分追求筛窦术腔轮廓化，能充分引流为宜，保留中鼻甲基板是防止中鼻甲内外粘连的关键。本组病例未发生眶内出血、视神经损伤、鼻泪管损伤及筛顶损伤等并发症。
3.3 鼻中隔矫正术应严格限定在中、重度偏曲，且严重影响鼻腔通气的少年患者 本组病例中，鼻中隔偏曲多见于男性高龄少年，可能是犁骨、鼻犁软骨、鼻中隔软骨与筛骨直板之间发育不协调或鼻外伤所致。手术应局限于偏曲部位，尽少切除非偏曲处的骨及软骨组织，以免影响鼻梁的发育。
3.4 下鼻甲肥大且收缩不良或伴骨质增生者，应行下鼻甲部分切除或黏骨膜下切除 手术切除较激光或微波治疗更简易，疗效最确切，且不易反弹复发。以切除下鼻甲下三分之一至中三分之一为宜，包括部分骨组织。
3.5 关于下鼻道上颌窦开窗问题 除不易配合的儿童下鼻道上颌窦开窗留置直径4mm冲洗管外，我们认为没多大作用。通过观察直径4mm小开窗，于术后4～8周则愈合封闭，且感冒时易导致上颌窦炎复发。这可能与窦内黏膜瘢痕形成，改变黏膜纤毛向窦口输送的生理规律，引起纤毛活动紊乱有关。开窗过大则破坏上颌窦外侧壁，影响发音时的鼻窦共鸣。
3.6 麻醉方法的选择，对手术顺利进行至关重要 本组儿童病例以1%丁卡因、0.1%肾上腺素局部表麻加芬太尼强化麻醉，只有6例对疼痛特敏感且不配合，再加咪唑安定。少年患者以1%丁卡因加0.1%肾上腺素局麻加度冷丁75～100mg术前10min肌注，使患者始终保持清醒、半清醒状态，能及时吐出口咽部积血。由于镇痛效果好，患者能够配合，无一例因疼痛终止手术。平均出血量约80ml。
3.7 定期鼻腔及鼻窦口清理换药，是防止鼻腔黏连及鼻窦炎症复发的关键因素 一般术后48h内分3次逐步拨除鼻腔填塞物，以减轻鼻腔黏膜的压迫、缺血和水肿。72h后冲洗双侧上颌窦腔及鼻腔，隔日清理鼻腔及窦口，及时清除鼻腔的积血、积涕，减少黏膜刺激，有利于消除黏膜水肿，减少异常肉芽增生，促进创面结痂愈合，恢复鼻腔鼻窦通气与黏膜纤毛有序活动，减少鼻腔粘连和窦口闭锁。本组27例鼻腔粘连患者，均疏忽于术后定期窦腔清理换药造成。
3.8 围手术期合理使用抗生素及皮质类固醇药物 收治手术的儿童少年慢性化脓性鼻窦炎患者，在术前的保守治疗的过程中，往往早已长期足量、甚至联合使用多种抗生素而无好转。通过观察比较，术前使用抗生素与否，与疗效并不成正比关系。因此，我们术前除严重鼻窦感染合并头痛或眶痛者应用广谱抗生素2～4天外，一般不用抗生素。术后选择敏感抗生素及皮质类固醇静脉滴注5～7天，之后改口服至鼻腔鼻窦脓性分泌物完全消失为止，大约1～2周。如遇感冒或随访发现复发，应及时治疗，均能收到良好效果。我们认为，术后适度锻炼，增强体质，平衡膳食，加强营养，适时穿衣，防止感冒，是防止少年儿童鼻窦炎复发的关键。
参考文献
1 周兵，韩德民，黄谦，等.儿童和少年慢性鼻窦炎鼻腔鼻窦解剖异常CT扫描.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(6):375-376.
(编辑海 霞)
作者单位:364100福建省龙岩市第三医院(宝泰分院)耳鼻咽喉科
351135福建莆田武警8710部队医院五官科, 百拇医药(江千珍 陈茂昌 朱秀林 叶可)
关健词 慢性化脓性鼻窦炎 儿童少年 鼻内镜手术
慢性化脓性鼻窦炎，是严重影响儿童少年心身健康和智力开发的严重慢性疾病之一。我们自1996年7月～2004年2月，共收治儿童和少年慢性化脓性鼻窦炎患者350例，均行鼻内镜手术(ESS)治疗，取得满意效果。现对其疗效进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 350例患者中，男247例，女103例，年龄8～16岁，平均13岁，均为在校小学和初中学生。病程10个月～11年，平均4.5年，其中210例伴有双下鼻甲肥大，36例伴有单侧下鼻甲肥大，49例伴有中鼻甲息肉样变，15例合并有多发性鼻息肉，62例伴有鼻中隔偏曲，17例伴有上颌窦囊肿，8例合并有腺样体肥大。按1997年海口标准，I型1期35例，2期220例，3期61例;Ⅱ型1期19例，2期15例。
1.2 治疗方法 350例患者，术前均接受了多家县级以上医院或本院正规应用抗生素及皮质类固醇治疗，外用麻黄素液点鼻，部分患者行3～6次的上颌窦穿刺冲洗;其中57例患者做过下鼻甲激光或微波热凝治疗，4例少年患者做过单侧上颌窦根治术等治疗，而化脓性鼻窦炎的症状及体征无改善。患者术前常规做鼻窦冠状位CT检查，针对每一位患者制定合理的手术方案，运用国产直径2.7mm，直径4mm0°、30°、70°鼻内镜系统。123例14～16岁患者采用局部表麻，221例患者采用局部表麻加芬太尼强化麻醉，6例患者采用局部表麻加芬太尼和咪唑安定非插管全麻。应用Messerklinger术式，切除钩突，摘除息肉，开放前、后组筛窦，扩大上颌窦自然口及额窦口;视鼻腔通气与鼻窦引流状况，部分切除中鼻甲前端和下鼻甲下缘;开放蝶窦前壁则部分切除中鼻甲后端;合并鼻中隔中、重度偏曲者，则予黏骨膜下矫正;合并中鼻甲息肉病变者予部分切除不可逆的病变组织;从扩大的上颌窦自然口或下鼻道上颌窦开窗，刮除鼻窦内囊肿;下鼻甲内移影响通气而无明显肿大者，则予根部骨折外移;上颌窦口扩大范围约0.5cm×0.8cm大小，对合并腺样体肥大者，予部分切除至明显改善后鼻孔通气为度;开放筛窦时均应保留中鼻甲基板。术腔常规用先锋6号或头孢曲松钠粉与明胶海棉及凡士林纱条拌匀后作填塞物，一侧鼻腔留置直径4mm硅胶通气管。鼻腔填塞物48h内分次拔出，72h后用3%双氧水、生理盐水及0.5%甲硝唑冲洗双上颌窦及鼻腔。术后常规静脉应用广谱抗生素、止血剂、皮质类固醇激素及维生素4～6天，之后改口服广谱抗生素、抗组胺类及维生素等2周。拔除鼻腔填塞物后，隔日清理鼻腔，住院4～6天后出院，建随访卡。出院后第1周、第3周、第6周、第10周回院门诊做鼻腔清理换药至术腔上皮化。感冒后及时治疗。门诊、电话或上门随访，跟踪半年以上。
2 结果
350例经鼻内镜手术(ESS)患者，按ESS疗效评定海口标准，治愈275例，治愈率78.6%，好转75例，有效率21.4%，总有效率100%。有4例术后出现一侧眶周气肿，5～7天自行吸收;27例出现下鼻甲与鼻中隔粘连，均在鼻腔换药时清理排除;2例出现鼻中隔小穿孔，经修补治愈;6例在3周内出现继发性鼻出血，出血量在100～600ml，无鼻泪管及颅底损伤，并发症占11.1%。29例在术后半年内因感冒复发，复发率为8.3%，予抗生素、抗组织胺类及类固醇治疗后，常规丙种球蛋白注射或白蛋白5g静滴1～2次，随访半年无复发。患者普遍反映，术后一周后，记忆力明显增强，背诵或考试成绩明显提高。
3 讨论
我们认为，儿童少年慢性化脓性鼻窦炎经严格系统的非手术治疗，一部分能够基本治愈。但因病程较长，鼻腔鼻窦的解剖结构己发生改变，大部分患者保守治疗难以治愈，施行鼻内镜微创手术，有良好疗效。目前学者普遍认为，儿童期筛窦、中鼻道、钩突、筛漏斗及半月裂均已发育，鼻窦冠状位或轴位CT检查，能清楚地显示鼻及鼻窦发育情况、病变范围、正常手术标志和变异 [1] 。如果鼻内镜检查及鼻窦CT扫描显示钩突肥大，筛泡表面黏膜息肉变，泡性中鼻甲，中鼻甲息肉变，额、筛、蝶窦及上颌窦大量积脓，窦内黏膜息肉变，窦口窄小堵塞，鼻中隔中、重度偏曲，上颌窦及筛蝶窦内囊肿等，均应行ESS治疗，以矫正解剖异常，开放窦口，去除病灶，从而改善鼻腔鼻窦的通气与引流。根据儿童少年的自身解剖生理特点，在行ESS时，必须做功能性微创性手术，最大限度地保留正常黏膜组织，以减少并发症和防止影响日后鼻窦及面部的发育。体会如下。
3.1 术前检查 术前进行常规鼻窦冠状位CT检查，了解病变的位置、范围及程度，为制订科学合理的手术方案提供依据。
3.2 手术以解除鼻腔鼻窦的通气与引流梗阻为目的 重点放在窦口复合体，矫正解剖异常，去除不可逆转的病变组织。扩大上颌窦自然口，以上下宽0.5cm、前后宽0.8cm为宜。不应过分追求筛窦术腔轮廓化，能充分引流为宜，保留中鼻甲基板是防止中鼻甲内外粘连的关键。本组病例未发生眶内出血、视神经损伤、鼻泪管损伤及筛顶损伤等并发症。
3.3 鼻中隔矫正术应严格限定在中、重度偏曲，且严重影响鼻腔通气的少年患者 本组病例中，鼻中隔偏曲多见于男性高龄少年，可能是犁骨、鼻犁软骨、鼻中隔软骨与筛骨直板之间发育不协调或鼻外伤所致。手术应局限于偏曲部位，尽少切除非偏曲处的骨及软骨组织，以免影响鼻梁的发育。
3.4 下鼻甲肥大且收缩不良或伴骨质增生者，应行下鼻甲部分切除或黏骨膜下切除 手术切除较激光或微波治疗更简易，疗效最确切，且不易反弹复发。以切除下鼻甲下三分之一至中三分之一为宜，包括部分骨组织。
3.5 关于下鼻道上颌窦开窗问题 除不易配合的儿童下鼻道上颌窦开窗留置直径4mm冲洗管外，我们认为没多大作用。通过观察直径4mm小开窗，于术后4～8周则愈合封闭，且感冒时易导致上颌窦炎复发。这可能与窦内黏膜瘢痕形成，改变黏膜纤毛向窦口输送的生理规律，引起纤毛活动紊乱有关。开窗过大则破坏上颌窦外侧壁，影响发音时的鼻窦共鸣。
3.6 麻醉方法的选择，对手术顺利进行至关重要 本组儿童病例以1%丁卡因、0.1%肾上腺素局部表麻加芬太尼强化麻醉，只有6例对疼痛特敏感且不配合，再加咪唑安定。少年患者以1%丁卡因加0.1%肾上腺素局麻加度冷丁75～100mg术前10min肌注，使患者始终保持清醒、半清醒状态，能及时吐出口咽部积血。由于镇痛效果好，患者能够配合，无一例因疼痛终止手术。平均出血量约80ml。
3.7 定期鼻腔及鼻窦口清理换药，是防止鼻腔黏连及鼻窦炎症复发的关键因素 一般术后48h内分3次逐步拨除鼻腔填塞物，以减轻鼻腔黏膜的压迫、缺血和水肿。72h后冲洗双侧上颌窦腔及鼻腔，隔日清理鼻腔及窦口，及时清除鼻腔的积血、积涕，减少黏膜刺激，有利于消除黏膜水肿，减少异常肉芽增生，促进创面结痂愈合，恢复鼻腔鼻窦通气与黏膜纤毛有序活动，减少鼻腔粘连和窦口闭锁。本组27例鼻腔粘连患者，均疏忽于术后定期窦腔清理换药造成。
3.8 围手术期合理使用抗生素及皮质类固醇药物 收治手术的儿童少年慢性化脓性鼻窦炎患者，在术前的保守治疗的过程中，往往早已长期足量、甚至联合使用多种抗生素而无好转。通过观察比较，术前使用抗生素与否，与疗效并不成正比关系。因此，我们术前除严重鼻窦感染合并头痛或眶痛者应用广谱抗生素2～4天外，一般不用抗生素。术后选择敏感抗生素及皮质类固醇静脉滴注5～7天，之后改口服至鼻腔鼻窦脓性分泌物完全消失为止，大约1～2周。如遇感冒或随访发现复发，应及时治疗，均能收到良好效果。我们认为，术后适度锻炼，增强体质，平衡膳食，加强营养，适时穿衣，防止感冒，是防止少年儿童鼻窦炎复发的关键。
参考文献
1 周兵，韩德民，黄谦，等.儿童和少年慢性鼻窦炎鼻腔鼻窦解剖异常CT扫描.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(6):375-376.
(编辑海 霞)
作者单位:364100福建省龙岩市第三医院(宝泰分院)耳鼻咽喉科
351135福建莆田武警8710部队医院五官科, 百拇医药(江千珍 陈茂昌 朱秀林 叶可)