持续性ST段压低17例的心导管检查结果分析
【摘要】 目的 探讨持续性ST段压低不是慢性冠脉供血不足所致。方法 分析17例持续性ST段压低患者的心导管检查结果，并依据病史明确持续性ST段压低是慢性冠状动脉供血不足?原发性心肌病?继发性心肌病(缺血性心肌病、高血压性心肌病及其它代谢性心肌病)?结果 17例持续性ST段压低患者的心电图特点是:(1)持续存在;(2)缺乏定位;(3)按冠心病治疗效果不佳。心导管检查明确冠心病的诊断、心腔扩大、EF指数<30%。有高血压病史，扩张性心肌病病史。结论 持续性ST段压低不是慢性冠状动脉供血不足的心电图表现。遇到此心电图表现应积极查找原因，有明确原因诊断即可成立。如无其他原因可查，但有明确冠心病时，可用缺血性心肌病来解释此持续性ST段压低。 关键词 持续性ST段压低 缺血性心肌病 ST段
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)07-0624-02
持续性ST段压低是临床较常见的心电图改变之一，以此诊断心肌供血不足，临床按冠心病进行药物治疗，部分患者疗效不佳;此ST段压低是心肌供血不足还是心肌病变所致，为探明原因笔者对17例持续性ST段压低的患者进行心导管检查，检查内容包括左室压力测定、冠脉造影了解冠脉狭窄程度和左心室造影了解心腔大小及射血分数，再根据病史作出临床诊断，并对结果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1999年4月～2003年11月在我院住院的17例患者，常规体表心电图持续性ST段压低，压低程度>0.05mV以上，压低的形态为水平型和下斜型并缺乏定位。剔除束支传导阻滞、预激综合征、药物影响及电解质紊乱所致的继发性ST-T改变者，男12例，女5例，年龄44～ 72岁，平均年龄(57.2±7.6)岁。
1.2 方法 选择日本东芝心血管造影机，扬子药业公司产欧苏心血管造影剂。术前常规检查、碘过敏试验和患者能够耐受心导管检查。采用JR4和JL4选择性冠状动脉造影术，左、右冠状动脉常规给左前斜加头、足位和右前斜加头、足位，每个体位注射造影剂5～8ml。左心室造影选用美国MarkV高压注射器，取后前位或右前斜位30°猪尾状导管于左室腔向上和向前的度数在0°～30°。测量左室舒张末期压力(3～12mmHg)且无室性早搏后，用高压注射器泵入10～15ml/s速度注入造影剂，总剂量30～35ml。
2 结果
见表1。
表1 17例持续性ST段压低患者的心导管检查结果略
3 讨论
从表1可见第1～5个病例临床诊断是冠心病心肌梗死，冠脉堵塞的部位和程度均重于其余12个病例;压力的测定有3例是正常的，仅第4例收缩压降低，这可能与同一种疾病在发展的不同阶段有着不同的血流动力学改变有关;心脏扩大和射血分数<30%～40%是1～5例的共同表现，结合临床病史诊断为缺血型心肌病。此持续性ST段压低是因为长时间的心肌缺血导致心肌细胞坏死、残留细胞肥大、心肌纤维化或瘢痕形成、心肌间质胶原纤维沉积增加等。而非直接由心肌缺血所致，心肌缺血作为上述心肌病变的原因，持续性ST段压低是心肌病变的表现。因为从急性冠脉缺血的经典动物实验和急性冠脉供血不足的心电图特点观察中 [1] 可知，急性冠状动脉供血不足有以下3个特点:(1)急性缺血性ST-T改变呈一过性、可逆性，即ST-T改变随缺血的发生而出现，随缺血的消失而缓解;(2)有定位;(3)有对应导联的改变，其中以一过性、可逆性的特点最重要。这种一过性和可逆性持续的时间一般是几分钟，与临床缺血心绞痛症状持续时间几乎一致。冠脉造影也发现，绝大多数有持续性ST改变者冠脉造影常常是正常的，而否定冠心病后，再经超声或其他相关的检查可能诊断原发性心肌病、高血压性心肌病等继发性心肌病。此外，冠脉造影证实有3支病变者当不合并有原发性高血压、心力衰竭和电解质紊乱等能够引起继发性ST-T改变的病因时，常规体表12导心电图往往正常。这说明尽管有冠脉固定狭窄，但在心肌血液呈供需平衡的时候，心电图不表现出缺血性ST-T改变，而在失去平衡(需大于供)的时候，患者会出现心绞痛的临床症状和相应的心电图改变。
在笔者所观察的17例持续性ST段压低的患者中，有9例是高血压病，其冠脉的狭窄程度轻于缺血性心肌病患者。仅第12例的对角支狭窄达80%，第14例右冠脉狭窄达100%，本例左室扩大和射血分数<30%，说明除有高血压以外，还有缺血性心肌病。心腔造影表现为心腔缩小、扩大 和正常，这可能与高血压病处于不同阶段有关，早期可能无心腔的改变或以舒张压升高为主者心腔出现扩大，以后扩大作为刺激因素使心腔发生向心性肥大 [2] 。此持续性ST段压低为继发性改变，并非慢性心肌供血不足，除第12、14例以外的狭窄程度达到了供血不足的程度外，其余7例高血压病患者冠脉狭窄程度均≤50%，难以解释ST段压低是冠脉供血不足所致，而是，高血压病的继发性ST段压低。第15～17例临床诊断为扩张性心肌病和梗阻性心肌病，冠脉狭窄程度轻，但有心腔内压力增高、心腔变形、扩大和射血分数降低。用冠脉供血不足也难以解释，结合临床资料诊断心肌病，这是因为心肌的病变导致了持续ST段压低。依据急性冠脉供血不足经典动物实验、动态心电图观察到的急性心肌供血不足3个心电图特点和我们观察的17例持续性ST段压低心导管检查和其他临床资料结果(未附)，笔者在临床上遇到持续性ST段压低的患者，首先排除这种心电图是慢性冠状动脉供血不足引起。然后进一步寻找引起这种心电图改变的原因，找到原因后即可明确诊断。如果找不到合理的原因，患者又存在缺血性心肌病时，即可用缺血性心肌病心电图来解释持续性ST段压低的原因。本文结合17例持续性ST段压低的心导管检查，分析了这种改变不是心肌缺血所致，因为这种改变不符合急性冠脉供血不足的一过性改变的特点，已有文献 [1] 说明这种持续性ST-T改变也不是慢性冠状动脉供血不足的表现。因此，对于持续性ST段压低的患者一定要查明原因，不可一味以慢性冠脉动脉供血不足来解释，而且，耽误治疗，使真正导致持续性ST段压低的疾病更加恶化发展。
参考文献
1 郭继鸿.慢性冠状动脉供血不足心电图概念的质疑.心电学杂志，2003，1:21.
2 王永权.心电图解疑图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社，2001，61.
作者单位:050011河北省石家庄市第一医院电生理室
(收稿日期:2004-03-26) (编辑维 兰), http://www.100md.com(刘万合)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)07-0624-02
持续性ST段压低是临床较常见的心电图改变之一，以此诊断心肌供血不足，临床按冠心病进行药物治疗，部分患者疗效不佳;此ST段压低是心肌供血不足还是心肌病变所致，为探明原因笔者对17例持续性ST段压低的患者进行心导管检查，检查内容包括左室压力测定、冠脉造影了解冠脉狭窄程度和左心室造影了解心腔大小及射血分数，再根据病史作出临床诊断，并对结果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1999年4月～2003年11月在我院住院的17例患者，常规体表心电图持续性ST段压低，压低程度>0.05mV以上，压低的形态为水平型和下斜型并缺乏定位。剔除束支传导阻滞、预激综合征、药物影响及电解质紊乱所致的继发性ST-T改变者，男12例，女5例，年龄44～ 72岁，平均年龄(57.2±7.6)岁。
1.2 方法 选择日本东芝心血管造影机，扬子药业公司产欧苏心血管造影剂。术前常规检查、碘过敏试验和患者能够耐受心导管检查。采用JR4和JL4选择性冠状动脉造影术，左、右冠状动脉常规给左前斜加头、足位和右前斜加头、足位，每个体位注射造影剂5～8ml。左心室造影选用美国MarkV高压注射器，取后前位或右前斜位30°猪尾状导管于左室腔向上和向前的度数在0°～30°。测量左室舒张末期压力(3～12mmHg)且无室性早搏后，用高压注射器泵入10～15ml/s速度注入造影剂，总剂量30～35ml。
2 结果
见表1。
表1 17例持续性ST段压低患者的心导管检查结果略
3 讨论
从表1可见第1～5个病例临床诊断是冠心病心肌梗死，冠脉堵塞的部位和程度均重于其余12个病例;压力的测定有3例是正常的，仅第4例收缩压降低，这可能与同一种疾病在发展的不同阶段有着不同的血流动力学改变有关;心脏扩大和射血分数<30%～40%是1～5例的共同表现，结合临床病史诊断为缺血型心肌病。此持续性ST段压低是因为长时间的心肌缺血导致心肌细胞坏死、残留细胞肥大、心肌纤维化或瘢痕形成、心肌间质胶原纤维沉积增加等。而非直接由心肌缺血所致，心肌缺血作为上述心肌病变的原因，持续性ST段压低是心肌病变的表现。因为从急性冠脉缺血的经典动物实验和急性冠脉供血不足的心电图特点观察中 [1] 可知，急性冠状动脉供血不足有以下3个特点:(1)急性缺血性ST-T改变呈一过性、可逆性，即ST-T改变随缺血的发生而出现，随缺血的消失而缓解;(2)有定位;(3)有对应导联的改变，其中以一过性、可逆性的特点最重要。这种一过性和可逆性持续的时间一般是几分钟，与临床缺血心绞痛症状持续时间几乎一致。冠脉造影也发现，绝大多数有持续性ST改变者冠脉造影常常是正常的，而否定冠心病后，再经超声或其他相关的检查可能诊断原发性心肌病、高血压性心肌病等继发性心肌病。此外，冠脉造影证实有3支病变者当不合并有原发性高血压、心力衰竭和电解质紊乱等能够引起继发性ST-T改变的病因时，常规体表12导心电图往往正常。这说明尽管有冠脉固定狭窄，但在心肌血液呈供需平衡的时候，心电图不表现出缺血性ST-T改变，而在失去平衡(需大于供)的时候，患者会出现心绞痛的临床症状和相应的心电图改变。
在笔者所观察的17例持续性ST段压低的患者中，有9例是高血压病，其冠脉的狭窄程度轻于缺血性心肌病患者。仅第12例的对角支狭窄达80%，第14例右冠脉狭窄达100%，本例左室扩大和射血分数<30%，说明除有高血压以外，还有缺血性心肌病。心腔造影表现为心腔缩小、扩大 和正常，这可能与高血压病处于不同阶段有关，早期可能无心腔的改变或以舒张压升高为主者心腔出现扩大，以后扩大作为刺激因素使心腔发生向心性肥大 [2] 。此持续性ST段压低为继发性改变，并非慢性心肌供血不足，除第12、14例以外的狭窄程度达到了供血不足的程度外，其余7例高血压病患者冠脉狭窄程度均≤50%，难以解释ST段压低是冠脉供血不足所致，而是，高血压病的继发性ST段压低。第15～17例临床诊断为扩张性心肌病和梗阻性心肌病，冠脉狭窄程度轻，但有心腔内压力增高、心腔变形、扩大和射血分数降低。用冠脉供血不足也难以解释，结合临床资料诊断心肌病，这是因为心肌的病变导致了持续ST段压低。依据急性冠脉供血不足经典动物实验、动态心电图观察到的急性心肌供血不足3个心电图特点和我们观察的17例持续性ST段压低心导管检查和其他临床资料结果(未附)，笔者在临床上遇到持续性ST段压低的患者，首先排除这种心电图是慢性冠状动脉供血不足引起。然后进一步寻找引起这种心电图改变的原因，找到原因后即可明确诊断。如果找不到合理的原因，患者又存在缺血性心肌病时，即可用缺血性心肌病心电图来解释持续性ST段压低的原因。本文结合17例持续性ST段压低的心导管检查，分析了这种改变不是心肌缺血所致，因为这种改变不符合急性冠脉供血不足的一过性改变的特点，已有文献 [1] 说明这种持续性ST-T改变也不是慢性冠状动脉供血不足的表现。因此，对于持续性ST段压低的患者一定要查明原因，不可一味以慢性冠脉动脉供血不足来解释，而且，耽误治疗，使真正导致持续性ST段压低的疾病更加恶化发展。
参考文献
1 郭继鸿.慢性冠状动脉供血不足心电图概念的质疑.心电学杂志，2003，1:21.
2 王永权.心电图解疑图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社，2001，61.
作者单位:050011河北省石家庄市第一医院电生理室
(收稿日期:2004-03-26) (编辑维 兰), http://www.100md.com(刘万合)