随着人们法律意识的不断提高和举证责任倒置的实施，作为法律依据重要内容的护理记录，如何保证其客观、真实、准确、及时、完整是护士自我保护的重要措施。为了及时了解护理记录中存在的问题，我县人民医院除每季度组织护理质控小组对全院各科归档病历核查外，并规定每月对各科现病历随机抽查6份，现将2004年每一季度90份现病历的核查情况分析如下。

     1 存在问题

    主要表现在护理记录没有及时、准确反映病情;专科病情观察缺乏重点;漏项多;各种宣教、措施记录不到位;写与做分离。

    1.1 入院护理评估单 90份中完整没有漏项的仅占44%;体检内容与医生记录不相符 ......