Dieulafoy病3例的诊治体会
Dieulafoy病是致命性上消化道大出血少见病因之一，又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血，系胃粘膜下动脉先天发育异常，其病灶微小，但出血量大且急速，短时即可致休克，诊治时极易因忽略而漏诊、误诊、误治等。我院自1995年4月～2002年7月期间共诊断3例，均经内镜和/或手术证实，现结合文献，就其诊治进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 3例病人中，男2例，女1例，年龄分别为36岁、45岁、56岁，既往无肝病及溃疡病史，平素体健，1例发病前有进食刺激性食物史，表现为先解黑便，后有暗红色大便，于治疗过程中出现大量呕血，伴血红蛋白进行性下降，血压降低至0kPa，其余2例则无诱因出现头昏、心慌伴大汗，反复大量呕血，包括暗红色鲜血混有血块，都有失血性休克。胃镜检查1例，胃镜检查中发现于胃底距贲门约4cm处有浅表糜烂，其中央似可见细小血管搏动，并有喷射状出血;1例胃镜可见胃底距贲门3cm处丘状隆起，范围约0.4～1.2cm，表面有浅溃疡，附陈旧血迹，活检钳碰触后见搏动性出血;另外1例胃镜进入后因出血量大，视野不清，难以发现病变。(转外科手术治疗)
1.2 治疗结果 1例于胃镜下经喷洒孟氏液后电凝，出血一度停止，但第2日后再发呕血，即转外科手术，行楔形切除术，术后血止，痊愈出院，1例胃镜未成功者转外科探查发现胃体大弯侧见一局限隆起部位中有活动性出血，行胃大部切除术，另1例经输血、补液等处理后于一般情况好转后行胃楔形切除术，术后至今未再发作。以上3例均行外科手术治疗。
2 讨论
Dieulafoy病于1884年首次由Gallard报道，诊断胃粟粒样动脉瘤破裂出血，然而他的病理切片并没有动脉瘤改变 [1] 。现认为该病系胃内供血动脉在进入胃粘膜下不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持粘膜下动脉内径不变，又称恒径动脉，此恒径动脉主要来源于胃左动脉(85%)，由于来自胃左动脉高压力血流冲击，局部扩张使覆盖其上的粘膜易受压萎缩，造成压迫性溃疡，同时由于其高压使扭曲的恒径动脉易发生硬化。因此，能引起血压升高或粘膜损伤的因素均可能导致血管破裂出血，而其出血反复发作的原因可能是形成的血凝块或血栓脱落引起。本病的诊断在70年代以前仅依靠手术标本的病理学检查 [2] ，而现在随着内镜检查的普及和临床医生对本病认识的不断提高，急诊内镜因操作简单安全、成功率较高、价格便宜而逐渐成为首选和主要的诊断方法，其内镜下的主要特点是:(1)胃粘膜局灶隆起，表面可有糜烂或浅溃疡，中央可见动脉破裂呈搏动性或喷射状出血;(2)非活动性出血期则可见局部充血、糜烂或有血管走行，也可有血痂或暗红色血凝块;(3)好发部位为上或中部，约83%位于贲门下4～6cm的胃体前壁或后壁，靠近小弯侧，但阳性率仅为50% [3] 。以下几点有助于提高阳性率:(1)出血时即行检查;(2)尽可能仔细观察内镜可窥视部位，手段包括吸尽胃内积血、积液，适量注气使胃粘膜皱襞充分扩张，以期发现隐藏病变;(3)除特别注意好发部位(胃底、贲门下等处)外，亦需仔细观察食道、十二指肠。需要提起注意的是疑为Dieulafoy病者禁忌活检，本组即有1例为活检钳触碰而致出血。其他协助诊断方法包括选择性血管造影和同位素及彩色多普勒超声检查，血管造影多于出血活动时可考虑采用，可见胃内有造影剂外漏，确诊率约20% [1] ，静止期可留置胃管观察，若有出血则可行造影检查。至于治疗，除了进行积极内科保守处理外，随着内镜技术的发展，镜下止血治疗已成为主要治疗手段 [4] ，包括局部注射药物，电凝，微波等，止血成功者须密切观察，定时复查胃镜，若失败则需考虑外科手术，但手术严禁在出血部位不明情况下盲目行胃大部切除术，特别在合并有消化性溃疡时。手术为本病根治方法，其术式却要谨慎选择，以
局部楔形切除术或血管缝扎术较佳，亦有报道采用胃镜下定位，联合腹腔镜下切除病灶而获成功 [5] ，此外也有报道于血管造影发现出血灶后行血管栓塞治疗获得成功，但技术要求高，目前临床应用尚少。
参考文献
1 张仲良，王宇，国永生.Dieulafoy病.北京医学，1998，20(2):67-70.
2 田中昌宏，荒井博义，木村健.以统计为主的93例Dieulafoy溃疡的临床分析.胃肠杂志，1987，22(10):1125.
3 李健，丁国伟.Dieulafoy病致消化道出血的诊断和治疗.中国综合临床，2001，17(12):929.
4 杨茂梧，孙家军，敬长春，等.Dieulafoy病225例临床分析.中国综合临床，2003，19(9):796-797.
5 Karanfilian RG，Yang HK，Gendler S.Resection of Dieulafoy lesion by combined endoscopic and laparoscopic approach.J Laparoendosc Surg， 1996，6:345.
(编辑李 阳)
作者单位:434002湖北省荆州市第一人民医院消化内科, 百拇医药(谭小平 何长华)
1 临床资料
1.1 一般资料 3例病人中，男2例，女1例，年龄分别为36岁、45岁、56岁，既往无肝病及溃疡病史，平素体健，1例发病前有进食刺激性食物史，表现为先解黑便，后有暗红色大便，于治疗过程中出现大量呕血，伴血红蛋白进行性下降，血压降低至0kPa，其余2例则无诱因出现头昏、心慌伴大汗，反复大量呕血，包括暗红色鲜血混有血块，都有失血性休克。胃镜检查1例，胃镜检查中发现于胃底距贲门约4cm处有浅表糜烂，其中央似可见细小血管搏动，并有喷射状出血;1例胃镜可见胃底距贲门3cm处丘状隆起，范围约0.4～1.2cm，表面有浅溃疡，附陈旧血迹，活检钳碰触后见搏动性出血;另外1例胃镜进入后因出血量大，视野不清，难以发现病变。(转外科手术治疗)
1.2 治疗结果 1例于胃镜下经喷洒孟氏液后电凝，出血一度停止，但第2日后再发呕血，即转外科手术，行楔形切除术，术后血止，痊愈出院，1例胃镜未成功者转外科探查发现胃体大弯侧见一局限隆起部位中有活动性出血，行胃大部切除术，另1例经输血、补液等处理后于一般情况好转后行胃楔形切除术，术后至今未再发作。以上3例均行外科手术治疗。
2 讨论
Dieulafoy病于1884年首次由Gallard报道，诊断胃粟粒样动脉瘤破裂出血，然而他的病理切片并没有动脉瘤改变 [1] 。现认为该病系胃内供血动脉在进入胃粘膜下不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持粘膜下动脉内径不变，又称恒径动脉，此恒径动脉主要来源于胃左动脉(85%)，由于来自胃左动脉高压力血流冲击，局部扩张使覆盖其上的粘膜易受压萎缩，造成压迫性溃疡，同时由于其高压使扭曲的恒径动脉易发生硬化。因此，能引起血压升高或粘膜损伤的因素均可能导致血管破裂出血，而其出血反复发作的原因可能是形成的血凝块或血栓脱落引起。本病的诊断在70年代以前仅依靠手术标本的病理学检查 [2] ，而现在随着内镜检查的普及和临床医生对本病认识的不断提高，急诊内镜因操作简单安全、成功率较高、价格便宜而逐渐成为首选和主要的诊断方法，其内镜下的主要特点是:(1)胃粘膜局灶隆起，表面可有糜烂或浅溃疡，中央可见动脉破裂呈搏动性或喷射状出血;(2)非活动性出血期则可见局部充血、糜烂或有血管走行，也可有血痂或暗红色血凝块;(3)好发部位为上或中部，约83%位于贲门下4～6cm的胃体前壁或后壁，靠近小弯侧，但阳性率仅为50% [3] 。以下几点有助于提高阳性率:(1)出血时即行检查;(2)尽可能仔细观察内镜可窥视部位，手段包括吸尽胃内积血、积液，适量注气使胃粘膜皱襞充分扩张，以期发现隐藏病变;(3)除特别注意好发部位(胃底、贲门下等处)外，亦需仔细观察食道、十二指肠。需要提起注意的是疑为Dieulafoy病者禁忌活检，本组即有1例为活检钳触碰而致出血。其他协助诊断方法包括选择性血管造影和同位素及彩色多普勒超声检查，血管造影多于出血活动时可考虑采用，可见胃内有造影剂外漏，确诊率约20% [1] ，静止期可留置胃管观察，若有出血则可行造影检查。至于治疗，除了进行积极内科保守处理外，随着内镜技术的发展，镜下止血治疗已成为主要治疗手段 [4] ，包括局部注射药物，电凝，微波等，止血成功者须密切观察，定时复查胃镜，若失败则需考虑外科手术，但手术严禁在出血部位不明情况下盲目行胃大部切除术，特别在合并有消化性溃疡时。手术为本病根治方法，其术式却要谨慎选择，以
局部楔形切除术或血管缝扎术较佳，亦有报道采用胃镜下定位，联合腹腔镜下切除病灶而获成功 [5] ，此外也有报道于血管造影发现出血灶后行血管栓塞治疗获得成功，但技术要求高，目前临床应用尚少。
参考文献
1 张仲良，王宇，国永生.Dieulafoy病.北京医学，1998，20(2):67-70.
2 田中昌宏，荒井博义，木村健.以统计为主的93例Dieulafoy溃疡的临床分析.胃肠杂志，1987，22(10):1125.
3 李健，丁国伟.Dieulafoy病致消化道出血的诊断和治疗.中国综合临床，2001，17(12):929.
4 杨茂梧，孙家军，敬长春，等.Dieulafoy病225例临床分析.中国综合临床，2003，19(9):796-797.
5 Karanfilian RG，Yang HK，Gendler S.Resection of Dieulafoy lesion by combined endoscopic and laparoscopic approach.J Laparoendosc Surg， 1996，6:345.
(编辑李 阳)
作者单位:434002湖北省荆州市第一人民医院消化内科, 百拇医药(谭小平 何长华)