外伤性多器官功能不全综合征
【摘要】 创伤致多器官功能不全综合征，继续进展导致多器官衰竭，临床必须早期识别、中断进展、及时予以逆转，本文重点介绍发病机制及防治原则，提高临床病理认识及抢救成功效果。
【关键词】 创伤后多器官功能不全综合征发病机制 多器官功能不全的防治原则
机体在严重创伤时，受伤部位炎症反应是生理性保护反应。失去这一局部反应或形成重度的激发反应，便可发生全身炎症反应综合征(systemic infiammatorg reaction syn-drome，SIRS)，继之机体表现出代偿性抗炎症反应综合征(comensatoy anti-infiammatory reaction syndrome，CARS)的防御反应与SIRS对抗，寻求重建平衡，因此SIRS的激活过度将会导致多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunetion syndrome，MODS)和多器官功能衰竭(muitople argan failure，MOF)的发生 [1] ，可见创伤与SIRS、MODS和MOF密切相关。在临床抢救治疗上，MODS是一个连续的生理紊乱过程，MOF是MODS继续发展的最终结果 [2] 。MODS的早期识别、早期阻断发展是提高临床抢救水平的关键。
1 发病机制
任何严重创伤的应激，不论有无感染存在，均会引起重的激发反应。
1.1 炎性介质反应 在SIRS早期，大量白细胞粘附于激活的血管内皮细胞，影响甚至阻断微循环血流。炎性介质激发内皮细胞或更多的粘附分子。激活的白细胞损害临近的内皮细胞和血管外组织，诱发大量微血栓，进一步阻塞局部血流加重器官功能不良。局部反应中的周围血管扩张和血管渗透性增加，致使全身反应中的白细胞-内皮细胞激活和微血栓形成，使得常用的容量补充难以使处于低血压的病人复苏。在延误治疗的过程中，产生激发性炎症介质，脂氧合酶和环氧合酶是SIRS重要的自分泌与旁分泌介质，诱导内皮细胞的前列腺素释放(PGI 2 )，一种强力血管扩张剂，造成或加重脓毒血症的形成。一氧化氮(NO)增强血管扩张水肿形成和感觉神经末梢调节，对SIRS和脓毒血症占有重要作用。防治主要依赖于糖皮质激素和NO的合成酶抑制剂。当组织受伤损害时抑制氧代谢能力障碍，导致白细胞流入而生成更多的反应性氧族，导致主要细胞组成的氧化降解而直接损害细胞。内毒素诱导血小板和内皮细胞释放血小板活化因子(PAF)，心肌收缩力下降，动脉压降低，PAF促使血小板凝集，血栓形成。由上述分析可见，SARS和MODS的形成是细胞因子和介质之间的联逆反应。
1.2 创伤后器官的损害 在SIRS的形成过程中，肾、肺功能衰竭已被临床医务者熟知的明确事实。MODS中肠道的作用常被忽视，”消化道功能衰竭”常被贻误。肠道也是外伤后应激作用的中心脏器，Camco称胃肠道是致MOF的”动力部位”，也可视为严重创伤后第一靶器官。肠道内自储有大量细菌，细菌的过度生长为细菌的它部位转移提供了可能性，肠黏膜屏障的破坏又是细菌其它部位转移的良好基础。在创伤后肠黏膜缺血的条件下，各种细菌可在15h内透壁转移。创伤可使巨噬细胞分泌PGE 2 增多，抑制体细胞的干扰素的生成和T细胞及B细胞的繁殖，致免疫功能受抑制，创造了细菌转移的条件。临床上重视细胞凋亡的意义以来，损伤时细胞不仅发生坏死，而且也以凋亡的方式主动选择死亡，在MODS的发生发展中起了重要作用。创伤后中性粒细胞、巨噬细胞的凋亡延迟必将导致炎症反应的扩大，进而发生炎症失控的SIRS和MODS。细胞凋亡是MODS的发生发展机制，也是主要因素 [3] 。从临床治疗过程中，MOF各个器官功能不全的发生先后常依循下列顺序，肺首先受累，肾次之，到晚期才出现肝脏衰竭，血流动力学和心脏衰竭常是MOF的后期表现，中枢神经受损时间早晚不定。因为各脏器间存在着相互影响，一个器官的功能损害可促发或加重其它器官的损害。
2 创伤性多器官功能衰竭的防治
病人的严重创伤，创伤休克及大手术容易发生MODS。故对这些病因及时防治和控制，充足的循环血容量是第一要素，更要注意尿量和保护肾功能。血气分析为监护危重病人的肺功能非常必要，保持正常的PaO 2 于12kPa。有广泛软组织损伤时及时合理应用抗生素。临床观察一旦出现某个器官功能衰竭症状时，必须及时针对处理。否则就有可能序贯地引起第2、3个其他脏器的衰竭。心、肺、肝、肾的支持极为重要，具体措施也深为临床医护人员所知，下列问题不容忽视。
2.1 控制感染 早期控制感染、合理使用抗生素已被临床使用，当MODS和MOF伴有感染时，选用适合的抗生素及时控制感染，必要的脓液引流是不能替代的。外科手术会加重器官功能不全，感染一旦控制器官功能不全将获得逆转。禁止滥用糖皮质激素类药物，更不能以此作为降低高热病人体温的措施。在既往错误理论中，糖皮质激素只是在应用药理剂量时有抗炎因子作用。现已明确，危重病人糖皮质激素不足多是受体功能不全所致 [4] ，激素的抗炎作用是通过受体介导的生理作用而不是药理作用所发挥。当受体减少显著时，糖皮质激素通过低亲和力激素受体发挥作用，方可考虑应用大剂量糖皮质激素类。
2.2 代谢和营养支持疗法 Cerral于1980年提出代谢支持，含义为机体提供适量的营养低物，维持细胞代谢所需 要，避免过多的营养低物而增加器官的负荷影响代谢功能。MOF时的机体代谢改变主要表现为高代谢甚至超高代谢，主要是高血糖症，糖原异生，胰岛素作用降低，血浆甘油三酸酯及脂肪酸值上升，蛋白合成降低，蛋白分解，能量消耗增加。器官衰竭时由葡萄糖和脂肪产生的能耗进一步减少。氨基酸为晚期主要氧化燃料。根据代谢特点，重点在于支持器官的结构和功能，推进各种代谢通路，减少葡萄糖负荷，增加脂肪和氨基酸的供应。营养支持不能采用惯用的TPN方案，否则MODS恶化。CO 2 生成增加，呼吸通气负担加重，导致呼吸衰竭更加明显，过多的葡萄糖输入可损害肝功能，甚至出现高渗性非酮症昏迷。脂肪提供40%～50%的非蛋白热卡相当安全，同时注意所使用的氨基酸液配方，因为在MODS时芳香族氨基酸(AAA)不能被肝脏利用合成蛋白质，因血中浓度升高。支链氨基酸(BCCA)可被利用和消耗。故应增加BCCA和减少AAA的供应，输入含45%BCCA的氨基酸液可以取得改善营养的良好效果。1989年提出加用药物或生物制剂降低代谢和改善、促进蛋白质合成以调理机体代谢的概念，诸如布洛芬、消炎痛等。
2.3 阻断炎性介质的生成与清除 炎症反应是机体防御机制中的主要内容，过度激活可导致炎症失控。近年有关人士虽已注意到体液介质-细胞因子和氧自由基在MOF发生中的作用，提出一些新的治疗方法，尚需进一步总结。乳糖和脂多糖具有抗内毒素治疗的作用，半乳糖可直接抗内毒素，脂多糖可迅速降低血浆内毒素的浓度，在临床可明显降低脓毒症病人的死亡率。 二甲基亚砜、谷胱甘肽、维生素C、E均能防止或减轻组织缺血后再灌注损害。介质抑制可应用黄嘌呤氧化酶抑制剂，消炎痛和布洛芬非甾类抗炎药，减少前列腺素的合成，达到降低代谢促成蛋白质合成。免疫球蛋白可提供针对广泛微生物的抗体，加强对细菌的凋亡作用，以吞食和杀灭细菌，临床观点认为IgM的作用更为优越。
3 预后
MODS是一种危重症，预后差，病死率随衰竭器官数的增多而直线上升，一般2个器官病死率是10%～16%，3个器官衰竭的病死率则增至80%以上，4个或4个以上器官衰竭者几乎全部死亡。当出现一个器官衰竭时及时予以控制，不要等待。不能简单地将各单一脏器的治疗原则相加，而特别注意各衰竭器官间的相互影响，处理治疗上的矛盾，避免医源性器官功能衰竭的发生。
参考文献
1 张延龄.全身炎症反尖综合症.国外医学·外科学分册，1998，25(2):74-77.
2 张延龄.多器官功能不全综合症.创伤外科杂志，2001，3(1):75.
3 官健.创伤后多器官功能不全综合症与细胞凋亡.国外医学，1998，1(1):4-6.
4 Le YY，Xu RB.The molecular mechanisn of the pharmacological closes of glucocorticoid.Receptor，1995，5(1):67-68.
(编辑小 石)
作者单位:253014山东省德州市人民医院, 百拇医药(孙战利 刘建强)
【关键词】 创伤后多器官功能不全综合征发病机制 多器官功能不全的防治原则
机体在严重创伤时，受伤部位炎症反应是生理性保护反应。失去这一局部反应或形成重度的激发反应，便可发生全身炎症反应综合征(systemic infiammatorg reaction syn-drome，SIRS)，继之机体表现出代偿性抗炎症反应综合征(comensatoy anti-infiammatory reaction syndrome，CARS)的防御反应与SIRS对抗，寻求重建平衡，因此SIRS的激活过度将会导致多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunetion syndrome，MODS)和多器官功能衰竭(muitople argan failure，MOF)的发生 [1] ，可见创伤与SIRS、MODS和MOF密切相关。在临床抢救治疗上，MODS是一个连续的生理紊乱过程，MOF是MODS继续发展的最终结果 [2] 。MODS的早期识别、早期阻断发展是提高临床抢救水平的关键。
1 发病机制
任何严重创伤的应激，不论有无感染存在，均会引起重的激发反应。
1.1 炎性介质反应 在SIRS早期，大量白细胞粘附于激活的血管内皮细胞，影响甚至阻断微循环血流。炎性介质激发内皮细胞或更多的粘附分子。激活的白细胞损害临近的内皮细胞和血管外组织，诱发大量微血栓，进一步阻塞局部血流加重器官功能不良。局部反应中的周围血管扩张和血管渗透性增加，致使全身反应中的白细胞-内皮细胞激活和微血栓形成，使得常用的容量补充难以使处于低血压的病人复苏。在延误治疗的过程中，产生激发性炎症介质，脂氧合酶和环氧合酶是SIRS重要的自分泌与旁分泌介质，诱导内皮细胞的前列腺素释放(PGI 2 )，一种强力血管扩张剂，造成或加重脓毒血症的形成。一氧化氮(NO)增强血管扩张水肿形成和感觉神经末梢调节，对SIRS和脓毒血症占有重要作用。防治主要依赖于糖皮质激素和NO的合成酶抑制剂。当组织受伤损害时抑制氧代谢能力障碍，导致白细胞流入而生成更多的反应性氧族，导致主要细胞组成的氧化降解而直接损害细胞。内毒素诱导血小板和内皮细胞释放血小板活化因子(PAF)，心肌收缩力下降，动脉压降低，PAF促使血小板凝集，血栓形成。由上述分析可见，SARS和MODS的形成是细胞因子和介质之间的联逆反应。
1.2 创伤后器官的损害 在SIRS的形成过程中，肾、肺功能衰竭已被临床医务者熟知的明确事实。MODS中肠道的作用常被忽视，”消化道功能衰竭”常被贻误。肠道也是外伤后应激作用的中心脏器，Camco称胃肠道是致MOF的”动力部位”，也可视为严重创伤后第一靶器官。肠道内自储有大量细菌，细菌的过度生长为细菌的它部位转移提供了可能性，肠黏膜屏障的破坏又是细菌其它部位转移的良好基础。在创伤后肠黏膜缺血的条件下，各种细菌可在15h内透壁转移。创伤可使巨噬细胞分泌PGE 2 增多，抑制体细胞的干扰素的生成和T细胞及B细胞的繁殖，致免疫功能受抑制，创造了细菌转移的条件。临床上重视细胞凋亡的意义以来，损伤时细胞不仅发生坏死，而且也以凋亡的方式主动选择死亡，在MODS的发生发展中起了重要作用。创伤后中性粒细胞、巨噬细胞的凋亡延迟必将导致炎症反应的扩大，进而发生炎症失控的SIRS和MODS。细胞凋亡是MODS的发生发展机制，也是主要因素 [3] 。从临床治疗过程中，MOF各个器官功能不全的发生先后常依循下列顺序，肺首先受累，肾次之，到晚期才出现肝脏衰竭，血流动力学和心脏衰竭常是MOF的后期表现，中枢神经受损时间早晚不定。因为各脏器间存在着相互影响，一个器官的功能损害可促发或加重其它器官的损害。
2 创伤性多器官功能衰竭的防治
病人的严重创伤，创伤休克及大手术容易发生MODS。故对这些病因及时防治和控制，充足的循环血容量是第一要素，更要注意尿量和保护肾功能。血气分析为监护危重病人的肺功能非常必要，保持正常的PaO 2 于12kPa。有广泛软组织损伤时及时合理应用抗生素。临床观察一旦出现某个器官功能衰竭症状时，必须及时针对处理。否则就有可能序贯地引起第2、3个其他脏器的衰竭。心、肺、肝、肾的支持极为重要，具体措施也深为临床医护人员所知，下列问题不容忽视。
2.1 控制感染 早期控制感染、合理使用抗生素已被临床使用，当MODS和MOF伴有感染时，选用适合的抗生素及时控制感染，必要的脓液引流是不能替代的。外科手术会加重器官功能不全，感染一旦控制器官功能不全将获得逆转。禁止滥用糖皮质激素类药物，更不能以此作为降低高热病人体温的措施。在既往错误理论中，糖皮质激素只是在应用药理剂量时有抗炎因子作用。现已明确，危重病人糖皮质激素不足多是受体功能不全所致 [4] ，激素的抗炎作用是通过受体介导的生理作用而不是药理作用所发挥。当受体减少显著时，糖皮质激素通过低亲和力激素受体发挥作用，方可考虑应用大剂量糖皮质激素类。
2.2 代谢和营养支持疗法 Cerral于1980年提出代谢支持，含义为机体提供适量的营养低物，维持细胞代谢所需 要，避免过多的营养低物而增加器官的负荷影响代谢功能。MOF时的机体代谢改变主要表现为高代谢甚至超高代谢，主要是高血糖症，糖原异生，胰岛素作用降低，血浆甘油三酸酯及脂肪酸值上升，蛋白合成降低，蛋白分解，能量消耗增加。器官衰竭时由葡萄糖和脂肪产生的能耗进一步减少。氨基酸为晚期主要氧化燃料。根据代谢特点，重点在于支持器官的结构和功能，推进各种代谢通路，减少葡萄糖负荷，增加脂肪和氨基酸的供应。营养支持不能采用惯用的TPN方案，否则MODS恶化。CO 2 生成增加，呼吸通气负担加重，导致呼吸衰竭更加明显，过多的葡萄糖输入可损害肝功能，甚至出现高渗性非酮症昏迷。脂肪提供40%～50%的非蛋白热卡相当安全，同时注意所使用的氨基酸液配方，因为在MODS时芳香族氨基酸(AAA)不能被肝脏利用合成蛋白质，因血中浓度升高。支链氨基酸(BCCA)可被利用和消耗。故应增加BCCA和减少AAA的供应，输入含45%BCCA的氨基酸液可以取得改善营养的良好效果。1989年提出加用药物或生物制剂降低代谢和改善、促进蛋白质合成以调理机体代谢的概念，诸如布洛芬、消炎痛等。
2.3 阻断炎性介质的生成与清除 炎症反应是机体防御机制中的主要内容，过度激活可导致炎症失控。近年有关人士虽已注意到体液介质-细胞因子和氧自由基在MOF发生中的作用，提出一些新的治疗方法，尚需进一步总结。乳糖和脂多糖具有抗内毒素治疗的作用，半乳糖可直接抗内毒素，脂多糖可迅速降低血浆内毒素的浓度，在临床可明显降低脓毒症病人的死亡率。 二甲基亚砜、谷胱甘肽、维生素C、E均能防止或减轻组织缺血后再灌注损害。介质抑制可应用黄嘌呤氧化酶抑制剂，消炎痛和布洛芬非甾类抗炎药，减少前列腺素的合成，达到降低代谢促成蛋白质合成。免疫球蛋白可提供针对广泛微生物的抗体，加强对细菌的凋亡作用，以吞食和杀灭细菌，临床观点认为IgM的作用更为优越。
3 预后
MODS是一种危重症，预后差，病死率随衰竭器官数的增多而直线上升，一般2个器官病死率是10%～16%，3个器官衰竭的病死率则增至80%以上，4个或4个以上器官衰竭者几乎全部死亡。当出现一个器官衰竭时及时予以控制，不要等待。不能简单地将各单一脏器的治疗原则相加，而特别注意各衰竭器官间的相互影响，处理治疗上的矛盾，避免医源性器官功能衰竭的发生。
参考文献
1 张延龄.全身炎症反尖综合症.国外医学·外科学分册，1998，25(2):74-77.
2 张延龄.多器官功能不全综合症.创伤外科杂志，2001，3(1):75.
3 官健.创伤后多器官功能不全综合症与细胞凋亡.国外医学，1998，1(1):4-6.
4 Le YY，Xu RB.The molecular mechanisn of the pharmacological closes of glucocorticoid.Receptor，1995，5(1):67-68.
(编辑小 石)
作者单位:253014山东省德州市人民医院, 百拇医药(孙战利 刘建强)