护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)明确指出:患者有权复印复制护理记录。因此，护理记录书写得如何不仅反映了护理质量的好坏，也是为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。我院从1998年6月开始在整体护理模式病房书写护理病历，其中包括一般患者护理记录，从2002年10月开始在全院书写一般患者护理记录。经多次质控检查发现到一般患者护理记录存在着一系列问题，并且采取了相应的对策，规范护理记录及书写要求，预防护理事故发生，取得了较好的效果。现结合我院的具体情况探讨如下。

    1 护理记录的作用

    护理记录是患者在住院期间治疗护理过程中的重要资料;患者是一个整体，护理过程是连续的，记录应能体现护理的连续性，并应贯穿病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面、持续性的护理;还可以作为护理质量检查评估指标，指导下属改进工作;体现护理质量的真实性;护理记录还可作为分析统计的依据，促进护理科研的发展，由于护理科研受实验的限制，因此，科研大量数据来自于临床护理和护理记录，通过科研促使专业进一步发展、护理理论更加充实、循证护理得到发展等;同时也是法律的证明文件。

     2 护理记录中存在的问题

    2.1 护理记录相符性差

    2.1.1 医护记录不相符 如在同一时间护士记录患者呼之不应、神志模糊 ......