【摘要】 世界各国的保险机构都有健全的保险监管模式。我国医疗保险改革以来，医保监管不断完善，但与市场经济运行的规律还有差距。如何根据市场需要建立完备的、适当的、可行的医保监管模式，既能维护医疗保险市场的正常发展，又能防止过度监管使医疗保险市场失去活力，是现阶段医保监管的当务之急。

    关键词 医疗保险 医保监管 监管模式

    医保监管的目的是保证医保基金的合理使用，保障参保人员的合法权益，促进医疗保险健康、有序的发展。笔者在结合我国处于社会主义初级阶段的国情基础上，分析医保监管模式的重要性，对完善我国的医保监管模式提出若干建议。

     1 构建医保监管模式的必要性

    1.1 医疗市场存在不规范经营现象 医疗服务与其它服务行业相比的特殊性在于具有垄断性，医疗行业独享医学知识、掌握医疗信息，致使其它行业无法进入该领域。我国医疗卫生事业过去是纯公益福利性事业，国家承担了国民的全部医疗开支，医疗机构运行是非营利性的，由政府投入补贴。然而随着时间的推移，这种制度存在的缺陷日益突出，医疗费用增长过快，政府要支付国民医疗费用的大部分“买单”，只有逐渐减少对医疗机构的投入。医疗机构为了维持生计和发展，只有靠提高医疗服务收入来维持运作。在行业垄断的前提下，由于医患双方信息不对称，医疗机构对医学知识匮乏的患者提供过度的医疗服务来增加自身的经济效益。医疗资源浪费现象严重。

    1.2 参保人员不合理医疗需求普遍存在 原有的公费医疗、劳保医疗使参保人员习惯于“免费医疗”，但随着医保制度的改革，参保人员根据年龄及职退情况不同被划分为不同的付费等级，就拿上海市医保的支付比例来讲，在门诊就医时，每个病人的付费分为三段，即个人帐户段、自付段和共付段。个人帐户段的资金每年由医保局按不同比例注入参保人员帐户;自付段的费用医保不予支付，需由参保人员现金自付;共付段则为医保与参保人员共同分担医疗费用的阶段 ......