大子宫阴式子宫切除术50例分析
【摘要】 目的 探讨大子宫阴式子宫切除术的可行性。 方法 双侧子宫血管结扎后，行子宫对半切除术、肿瘤剔除术、子宫分碎术。 结果 50例大子宫阴式子宫切除术均成功。 结论 大子宫阴式子宫切除术可行。
关键词 阴式 子宫切除术 大子宫
我院自2001年1月～2003年10月对50例大子宫成功实施阴式子宫切除术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月～2003年10月我科共收治子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、子宫肥大症患者50例，均实行阴式大子宫切除术，其中2例合并卵巢囊肿，年龄38～55岁，均已婚。子宫手术指征:(1)有手术切除子宫指征。(2)子宫良性病变。(3)子宫活动或无粘连。(4)子宫增大如孕10～18周。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前3天行阴道、胃肠道准备。1.2.2 麻醉方法 采用连硬麻醉，取膀胱截石位。
1.2.3 手术步骤 取膀胱截石位，宫颈四周注入适量生理盐水，于宫颈膀胱沟处下0.2～0.4cm，环形切开阴道壁深达宫颈筋膜层钝锐性分离阴道前壁与宫颈间隙，上推膀胱暴露膀胱子宫腹膜反折，剪开并向两侧扩展留线标志，钝锐性分离宫颈与阴道后壁间隙并下推直肠暴露子宫直肠腹膜反折，剪开并向两侧延伸。紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧子宫主骶韧带。钳夹切断、双重缝扎子宫血管，游离宫旁组织，探查子宫大小、肌瘤部位、双附件情况及盆底有无粘连。以带线勾钳勾住卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，钳夹切断双重缝扎。如需切除附件者则用直角钳夹骨盆漏斗韧带后切断，同样留线缝扎。取出子宫用1-0可吸收线缝合前后腹膜、阴道前后壁。阴道内置油纱卷24h取出，留置导尿24h。
1.2.4 大子宫阴式切除术的特殊处理方法 子宫过大常充塞阴道，难以采用以上常规方法取出，可采用以下方法处理:在双侧子宫血管结扎后，行:(1)子宫对半切开术:宫颈至宫体对半切开，当切至宫体时，钳夹向耻骨联合方向牵引，同时将宫体后壁翻出切开，将暴露肌瘤剥出，宫体缩小取出子宫。(2)子宫分碎术 [1] ，除用于肌瘤，还常用于子宫腺肌瘤或腺肌病等无假膜手术，可将瘤体牵引剔除或分块割以减小宫体使之能从阴道取出，在手术中多种方法联合使用。
2 结果
50例大子宫阴式子宫切除均成功，手术成功率100%，无一例转开腹或邻近脏器损伤。切除子宫重280～800g，术后病理证实子宫肌瘤30例(60%)，腺肌瘤及腺肌病18例(36%)，子宫肥大症2例(4%)，手术时间40～150min[(70.1±15.4)min]，术中行子宫对半切开，肌瘤剔出、子宫分碎术30例(60%)，术中同时行附件切除2例，术中出血100～500ml[(185±45)ml]，术后排气时间10～36h。术后1个月复查，阴道切口愈合良好，仅1例阴道顶端可见丝线头，断端有炎性反应，取出线头局部对症治疗后愈合良好。
3 讨论
3.1 大子宫可行阴式子宫切除术 随阴式手术技术及手术器材的改进提高，大子宫阴式切除术是完全可行的。而非过去认为的子宫大于孕12周为阴式子宫切除禁忌 [2] 。如子宫太大手术困难可行子宫对半切开、肌瘤剔出、子宫分碎术等多种方法联合使用，应结合患者情况(有无严重盆腔粘连、子宫大小、子宫部位)及术者阴式手术能力而定。但勿盲目追求阴式手术，必要时配合腹腔镜为最佳 [3] 。
3.2 术中注意事项 (1)正确选择阴道黏膜切口高度与深度，选膀胱沟下0.2～0.4cm，环切阴道壁，深度达宫颈筋膜，该部位组织较疏松，易于分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙。(2)术中宫颈四周注入适量生理盐水可作水垫利于掌握阴道黏膜切开深度，达宫颈筋膜层。(3)处理各组韧带血管时，采取只用一把弯钳，钳夹避免常规两把弯钳钳夹导致宫旁组织张力大，间隙更小而使钳夹组织过度牵拉致血管撕裂性大出血。(4)不必同时打开前后腹膜，当子宫直肠腹膜反折暴露时可先打开子宫膀胱腹膜反折将子宫从前穹隆翻出后，再打开子宫直肠腹膜反折，反之亦然。(5)子宫血管要结扎牢固，需要双重缝扎。(6)子宫脱垂伴阴道前壁膨出者，于尿道外口下2cm处，向下行“∧”形切口，底位于宫颈处，深达阴道黏膜下间隙，由切口尖端开始分离，慢慢向宫颈方向牵拉。暴露出耻骨膀胱宫颈筋膜，其下为膀胱壁，膀胱分离。
综上所述，大子宫阴式子宫切除是安全可行的，可通过改进手术方法提高术者手术技巧，保证手术成功率，扩大手术适应证、缩短手术时间、减少出血，腹壁无切口术后恢复快，减少黏膜粘连等，降低手术费用。广大患者乐于接受，临床效果满意。
参考文献
1 鲁文鲜.大子宫经阴道切除25例临床分析.中华妇产科杂志，1999，34(8):453-455.
2 骆一凡，刘雁华.阴式子宫切除术50例临床分析.中华妇产科杂志，1999，34(12):723-725.
3 刘凤珠，郎景和.阴式大子宫切除25例临床分析.中华妇产科杂志，1993，4(8):456-458.
(编辑文 静)
作者单位:024076内蒙古赤峰市元宝山区医院妇产科, 百拇医药(吕陈梅)
关键词 阴式 子宫切除术 大子宫
我院自2001年1月～2003年10月对50例大子宫成功实施阴式子宫切除术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月～2003年10月我科共收治子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、子宫肥大症患者50例，均实行阴式大子宫切除术，其中2例合并卵巢囊肿，年龄38～55岁，均已婚。子宫手术指征:(1)有手术切除子宫指征。(2)子宫良性病变。(3)子宫活动或无粘连。(4)子宫增大如孕10～18周。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前3天行阴道、胃肠道准备。1.2.2 麻醉方法 采用连硬麻醉，取膀胱截石位。
1.2.3 手术步骤 取膀胱截石位，宫颈四周注入适量生理盐水，于宫颈膀胱沟处下0.2～0.4cm，环形切开阴道壁深达宫颈筋膜层钝锐性分离阴道前壁与宫颈间隙，上推膀胱暴露膀胱子宫腹膜反折，剪开并向两侧扩展留线标志，钝锐性分离宫颈与阴道后壁间隙并下推直肠暴露子宫直肠腹膜反折，剪开并向两侧延伸。紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧子宫主骶韧带。钳夹切断、双重缝扎子宫血管，游离宫旁组织，探查子宫大小、肌瘤部位、双附件情况及盆底有无粘连。以带线勾钳勾住卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，钳夹切断双重缝扎。如需切除附件者则用直角钳夹骨盆漏斗韧带后切断，同样留线缝扎。取出子宫用1-0可吸收线缝合前后腹膜、阴道前后壁。阴道内置油纱卷24h取出，留置导尿24h。
1.2.4 大子宫阴式切除术的特殊处理方法 子宫过大常充塞阴道，难以采用以上常规方法取出，可采用以下方法处理:在双侧子宫血管结扎后，行:(1)子宫对半切开术:宫颈至宫体对半切开，当切至宫体时，钳夹向耻骨联合方向牵引，同时将宫体后壁翻出切开，将暴露肌瘤剥出，宫体缩小取出子宫。(2)子宫分碎术 [1] ，除用于肌瘤，还常用于子宫腺肌瘤或腺肌病等无假膜手术，可将瘤体牵引剔除或分块割以减小宫体使之能从阴道取出，在手术中多种方法联合使用。
2 结果
50例大子宫阴式子宫切除均成功，手术成功率100%，无一例转开腹或邻近脏器损伤。切除子宫重280～800g，术后病理证实子宫肌瘤30例(60%)，腺肌瘤及腺肌病18例(36%)，子宫肥大症2例(4%)，手术时间40～150min[(70.1±15.4)min]，术中行子宫对半切开，肌瘤剔出、子宫分碎术30例(60%)，术中同时行附件切除2例，术中出血100～500ml[(185±45)ml]，术后排气时间10～36h。术后1个月复查，阴道切口愈合良好，仅1例阴道顶端可见丝线头，断端有炎性反应，取出线头局部对症治疗后愈合良好。
3 讨论
3.1 大子宫可行阴式子宫切除术 随阴式手术技术及手术器材的改进提高，大子宫阴式切除术是完全可行的。而非过去认为的子宫大于孕12周为阴式子宫切除禁忌 [2] 。如子宫太大手术困难可行子宫对半切开、肌瘤剔出、子宫分碎术等多种方法联合使用，应结合患者情况(有无严重盆腔粘连、子宫大小、子宫部位)及术者阴式手术能力而定。但勿盲目追求阴式手术，必要时配合腹腔镜为最佳 [3] 。
3.2 术中注意事项 (1)正确选择阴道黏膜切口高度与深度，选膀胱沟下0.2～0.4cm，环切阴道壁，深度达宫颈筋膜，该部位组织较疏松，易于分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙。(2)术中宫颈四周注入适量生理盐水可作水垫利于掌握阴道黏膜切开深度，达宫颈筋膜层。(3)处理各组韧带血管时，采取只用一把弯钳，钳夹避免常规两把弯钳钳夹导致宫旁组织张力大，间隙更小而使钳夹组织过度牵拉致血管撕裂性大出血。(4)不必同时打开前后腹膜，当子宫直肠腹膜反折暴露时可先打开子宫膀胱腹膜反折将子宫从前穹隆翻出后，再打开子宫直肠腹膜反折，反之亦然。(5)子宫血管要结扎牢固，需要双重缝扎。(6)子宫脱垂伴阴道前壁膨出者，于尿道外口下2cm处，向下行“∧”形切口，底位于宫颈处，深达阴道黏膜下间隙，由切口尖端开始分离，慢慢向宫颈方向牵拉。暴露出耻骨膀胱宫颈筋膜，其下为膀胱壁，膀胱分离。
综上所述，大子宫阴式子宫切除是安全可行的，可通过改进手术方法提高术者手术技巧，保证手术成功率，扩大手术适应证、缩短手术时间、减少出血，腹壁无切口术后恢复快，减少黏膜粘连等，降低手术费用。广大患者乐于接受，临床效果满意。
参考文献
1 鲁文鲜.大子宫经阴道切除25例临床分析.中华妇产科杂志，1999，34(8):453-455.
2 骆一凡，刘雁华.阴式子宫切除术50例临床分析.中华妇产科杂志，1999，34(12):723-725.
3 刘凤珠，郎景和.阴式大子宫切除25例临床分析.中华妇产科杂志，1993，4(8):456-458.
(编辑文 静)
作者单位:024076内蒙古赤峰市元宝山区医院妇产科, 百拇医药(吕陈梅)