试论医保费用结算方式对医院的相关影响
医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位，是医疗保险制度的关键系统之一。结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗卫生服务的供方—医院的改革与发展方向 [1] 。漳州市于1999年4月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革，实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结合的支付方式，有效地控制了医保统筹基金的浪费，较好地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务行为，发挥了结算方式在医保管理中的作用，使医院的各项工作在适应医保和医改中蓬勃发展。
1 促进医院管理理念的转变
医疗制度的改革打破了原有“公费医疗”的垄断局面，给军队医院发展增加了空间，带来了契机。医院领导抓住机遇，在争取到首批加入本市医保定点医疗机构的同时，也清醒地认识到，医院参与医保竞争，可能要承担统筹基金补偿不足的重压，但医改是医疗市场改革的必然趋势，溶入医改大环境、争取医保市场份额，不仅能使医院有一笔稳定的资金保障，而且能促进医院的内涵建设，促进竞争有序化的 一面。为此，在医院领导的正确引导下，全院医务人员的思想观念发生了明显变化，由开始的不理解到主动接受，由原来的不情愿到自觉遵守医保各项规定，由过去的医生只管看病不管费用到自觉为医保降低费用。
2 促进医疗行为规范和医疗质量的提高
医改后，贯穿医改全过程的主要矛盾—医保基金筹集的有限性，患者对医疗需求的无限性，医疗机构对经济利益追求的最大性，这些矛盾的焦点都集中在医院身上，医院必须清醒地认识到，只有规范自己的医疗服务行为，协调处理好“保、患、医”三者之间的关系，才能在激烈的市场竞争中获得一席之地 [2] 。(1)从规范操作规则着手，制定和完善诊疗规范，包括病历书写制度、处方制度、转科制度、大型检查审批制度等。成立以医疗副院长挂帅的医保管理小组，不定期到各科室检查指导，发现违反医疗保险法规的及时处理和纠正。(2)建立医保每月1次的质量分析制度，对本月住院病人从入院到出院进行动态跟踪，针对存在的问题进行归纳分析，以便将可能出现的问题早发现、早解决，保证医疗保险基金的合理使用，促进医保方案的顺利实施。(3)在促导合理用药方面，将医保用药在计算机程序内标识，医生开方时即可识别药品分类，对贵重药、自 费药严格控制用药指征，使每位医生均做到合理用药。(4)建立医保工作责任制，在市医保中心下达费用均值的基础上，根据各科专业特点把定额指标分配到各科室，形成了控制费用科科有指标、人人有责任的良好氛围。现在，医务人员不仅要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和费用限制，过去是因病施治，现在还要因本施治(入院标准、用药目录)、因钱施治(结算方式)。
3 促进社会经济技术效益的提高
医院纳入医保后，因为起付费和定额的限制，不仅决定了医疗费用的较高下线，也决定了医疗费用的有限上线，在如此有限的上下线之间，医院既要做好医保病人的医疗服务，又要期望获得一定的经济效益，关键在于抓好内涵建设，规范管理和优质服务，提高军队医院的竞争能力，扩大医院对外影响和知名度，增强地方政府对军队医院的信任度。(1)从缩短平均住院日入手，提高医疗质量，降低成本消耗，尤其是减少高档器材和一次性物品的使用，严格贵重药品及大型检查的审批手续，从投入产出上做好文章，以实力参与竞争。(2)盘活医院资产，向医院存量要效益，是提高经济效益的重要环节，也是医院适应医保改革的重要手段之一。医院依靠拉潜力，降低成本，多开展适宜的服务项目来吸引更多的病人，从而赢得较好的社会效益和经济效益。(3)以“不求大而全，但求精而专”的方针，紧扣医疗市场，把品牌特色专科做强、做大。如我院审时度势地组织力量开展肾脏、心脏移植手术，既填补了本地区脏器移植的空白，目前成为本市唯一医保指定的肾脏移植定点医院，又为医院带来良好的社会效益和经济效益。(4)规范医疗服务收费价格，并向社会公布收费标准和接受物价部门的监督，保证医疗收费的高度透明。同时，合理控制调整医院医疗的收入结构，将药品收入比控制在40%左右，并合理控制医疗费用的增长幅度。
4 促进医院信息化建设的步伐
医保的实施对医院信息化建设提出更高的要求，为加强医院与医保中心的网络信息系统的磨合，提高网络的服务效率和质量，医院先后投入50万元打造医保网络，形成集“日清单”和“日结算”传输的快捷管理模式。(1)信息系统的实时监控管理带来了医院医疗质量的提升，加强对甲乙类、全自费药品及大型检查的监控管理，建立严格的审核制度，使医院医保病人基本医疗全自费比例控制在10%以内。(2)信息化建设的高速发展保障了医院与医保管理中心的密切联系，使医保中心对医院的监督和指导更加快捷、有效，对工作中出现的新情况、新问题能及时反映和解决，以期得到指导和认可。实践证明，医疗保险制度的改革，要求医院要采取有效的自我控制措施，防止提供过度服务，并正确引导病人控制费用，以合理利用医疗资源和医保费用。作为深化改革的“催化剂”———医保结算方式，在其中将最大限度地发挥其调节作用。
参考文献
1 朱丽萍.试论医疗保险制度支付系统效果的影响因素和问题.中国卫生经济，2004，23(254):35.
2 张萍萍.浅议如何使参保人员得到良好的医疗保障.卫生经济管理，2003，3:41.
(编辑莉 莉)
作者单位:363000福建漳州解放军第175医院经济管理科, http://www.100md.com(江莲英 沈翠蓉)
1 促进医院管理理念的转变
医疗制度的改革打破了原有“公费医疗”的垄断局面，给军队医院发展增加了空间，带来了契机。医院领导抓住机遇，在争取到首批加入本市医保定点医疗机构的同时，也清醒地认识到，医院参与医保竞争，可能要承担统筹基金补偿不足的重压，但医改是医疗市场改革的必然趋势，溶入医改大环境、争取医保市场份额，不仅能使医院有一笔稳定的资金保障，而且能促进医院的内涵建设，促进竞争有序化的 一面。为此，在医院领导的正确引导下，全院医务人员的思想观念发生了明显变化，由开始的不理解到主动接受，由原来的不情愿到自觉遵守医保各项规定，由过去的医生只管看病不管费用到自觉为医保降低费用。
2 促进医疗行为规范和医疗质量的提高
医改后，贯穿医改全过程的主要矛盾—医保基金筹集的有限性，患者对医疗需求的无限性，医疗机构对经济利益追求的最大性，这些矛盾的焦点都集中在医院身上，医院必须清醒地认识到，只有规范自己的医疗服务行为，协调处理好“保、患、医”三者之间的关系，才能在激烈的市场竞争中获得一席之地 [2] 。(1)从规范操作规则着手，制定和完善诊疗规范，包括病历书写制度、处方制度、转科制度、大型检查审批制度等。成立以医疗副院长挂帅的医保管理小组，不定期到各科室检查指导，发现违反医疗保险法规的及时处理和纠正。(2)建立医保每月1次的质量分析制度，对本月住院病人从入院到出院进行动态跟踪，针对存在的问题进行归纳分析，以便将可能出现的问题早发现、早解决，保证医疗保险基金的合理使用，促进医保方案的顺利实施。(3)在促导合理用药方面，将医保用药在计算机程序内标识，医生开方时即可识别药品分类，对贵重药、自 费药严格控制用药指征，使每位医生均做到合理用药。(4)建立医保工作责任制，在市医保中心下达费用均值的基础上，根据各科专业特点把定额指标分配到各科室，形成了控制费用科科有指标、人人有责任的良好氛围。现在，医务人员不仅要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和费用限制，过去是因病施治，现在还要因本施治(入院标准、用药目录)、因钱施治(结算方式)。
3 促进社会经济技术效益的提高
医院纳入医保后，因为起付费和定额的限制，不仅决定了医疗费用的较高下线，也决定了医疗费用的有限上线，在如此有限的上下线之间，医院既要做好医保病人的医疗服务，又要期望获得一定的经济效益，关键在于抓好内涵建设，规范管理和优质服务，提高军队医院的竞争能力，扩大医院对外影响和知名度，增强地方政府对军队医院的信任度。(1)从缩短平均住院日入手，提高医疗质量，降低成本消耗，尤其是减少高档器材和一次性物品的使用，严格贵重药品及大型检查的审批手续，从投入产出上做好文章，以实力参与竞争。(2)盘活医院资产，向医院存量要效益，是提高经济效益的重要环节，也是医院适应医保改革的重要手段之一。医院依靠拉潜力，降低成本，多开展适宜的服务项目来吸引更多的病人，从而赢得较好的社会效益和经济效益。(3)以“不求大而全，但求精而专”的方针，紧扣医疗市场，把品牌特色专科做强、做大。如我院审时度势地组织力量开展肾脏、心脏移植手术，既填补了本地区脏器移植的空白，目前成为本市唯一医保指定的肾脏移植定点医院，又为医院带来良好的社会效益和经济效益。(4)规范医疗服务收费价格，并向社会公布收费标准和接受物价部门的监督，保证医疗收费的高度透明。同时，合理控制调整医院医疗的收入结构，将药品收入比控制在40%左右，并合理控制医疗费用的增长幅度。
4 促进医院信息化建设的步伐
医保的实施对医院信息化建设提出更高的要求，为加强医院与医保中心的网络信息系统的磨合，提高网络的服务效率和质量，医院先后投入50万元打造医保网络，形成集“日清单”和“日结算”传输的快捷管理模式。(1)信息系统的实时监控管理带来了医院医疗质量的提升，加强对甲乙类、全自费药品及大型检查的监控管理，建立严格的审核制度，使医院医保病人基本医疗全自费比例控制在10%以内。(2)信息化建设的高速发展保障了医院与医保管理中心的密切联系，使医保中心对医院的监督和指导更加快捷、有效，对工作中出现的新情况、新问题能及时反映和解决，以期得到指导和认可。实践证明，医疗保险制度的改革，要求医院要采取有效的自我控制措施，防止提供过度服务，并正确引导病人控制费用，以合理利用医疗资源和医保费用。作为深化改革的“催化剂”———医保结算方式，在其中将最大限度地发挥其调节作用。
参考文献
1 朱丽萍.试论医疗保险制度支付系统效果的影响因素和问题.中国卫生经济，2004，23(254):35.
2 张萍萍.浅议如何使参保人员得到良好的医疗保障.卫生经济管理，2003，3:41.
(编辑莉 莉)
作者单位:363000福建漳州解放军第175医院经济管理科, http://www.100md.com(江莲英 沈翠蓉)