中央偏极外侧椎间盘突出症隧道式潜性减压10例体会
极外侧椎间盘突出症在椎间盘突出症中发病率很低，而中央偏极外侧椎间盘突出症发病率更低，在椎间盘突出症中约占3%左右。我院2001～2004年共诊治300例椎间盘突出症，其中10例属此类型。诊断上，经验不足时易误诊，明确诊断后常需手术治疗。基层患中央偏极外侧椎间盘突出症的农民因经济困难不能接受大范围关节切除和椎间盘摘除后脊柱不稳需重建的高额费用而延误病情。我院应用改进的低费用治疗方法效果佳，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共10例，男7例，女3例，年龄40～70岁，均系农民，均明确诊断为中央偏极外侧椎间盘突出症。L 4～5 4例，L 5 ～S 1 6例，术前无不稳及滑脱表现。
1.2 手术方法 均行了突出侧半椎板切除开窗，椎间盘摘除、神经根管潜性减压，无一例行内固定和融合术。
2 结果
平均随访2年，原有的腰、腿疼痛完全消失，无滑脱及不稳定表现。1例出现神经根牵拉伤表现，3个月左右完全恢复。
3 讨论
中央偏极外侧椎间盘突出症有别于单纯极外侧椎间盘突出。诊断要点:(1)极外侧椎间盘突出症局限于神经根出口附近，而中央偏极外侧椎间盘突出症起源于后方中央，呈长条状突出延续到神经根出口处，多伴有盘黄间隙狭窄、关节突内聚、椎弓根增生骨性神经根管狭窄;(2)患者多是农民、重体力劳动者，椎间盘承受长时间的超负荷、变性、吸收退变，膨出、突出长条状波及到神经根出孔处，范围均较大。故手术进路截然不同，只能采用椎管内进路，单纯后侧的肌间隙入路 [1] ，无法彻底解决问题。传统的切除椎板、椎间盘、关节突和单一平面切除每个小关节>1/2，减压虽然彻底，但会造成平腰、平背畸形，不平衡、下腰痛等严重的脊柱不稳 [2] ，甚至丧失劳动力。另外广泛切除后应植骨、内固定、融合固定，费用昂贵。
隧道式潜行减压指削除神经根管内层骨皮质、神经根管内的突出椎间盘及部分椎体侧壁，直至神经根出口处，以神经根能轻松移动1cm为度。使椎间盘小关节得以保存，不影响脊柱的稳定性。但操作复杂且易损伤神经根，需谨慎使用。(1)可以用骨刀打掉整块关节突及椎板复合体后回植。掀起复合体，将骨内层骨质去除，使管腔扩大利于回植，起到神经根的预防性减压。但打掉的骨缝要丢失较多骨质，回植后不融合率高，仍易致术后不稳。(2)不打掉复合体，直接用窄骨刀或峨嵋凿削去神经根管内层骨峭、骨质，再用刀或专用的椎间盘取出器打掉神经根内上下椎体边缘，去除了椎间盘，使神经根管减压。此操作风险较大，用刀打击时极易损伤神经根，必须随时保护好神经根。(3)术中操作时间偏长，对神经根有长时间的牵拉。注意事项:
①术中以神经根横向活动1cm以上为度，牵拉时每5min放松一次;②骨刀要精细，以免器械在狭窄的管道中产生挤压伤;③充分照明，看清神经根后再打骨，同时注意在L 4 ～S 1 椎间盘前外侧的髂血管，用力不能太大、太猛;④采取蚕食办法一点一点儿打，以免损伤结构、产生不良后果。⑤术后多有神经根的明显反跳现象，系神经根结的反应性水肿所致，予以糖皮质激素、维生素，2～3周均能消失。
以上手术偶有神经根牵拉伤表现，一般3个月左右能完全恢复，除此之外无其他并发症。该方法既保证术前脊柱稳定性，又使神经根减压彻底，笔者认为值得推广，但远期效果尚需长期随访。
参考文献
1 Keith H，Bridwell，Ronaldl Dewaid.脊柱外科学(下卷)，第2版.北京:人民卫生出版社，2000，11(1):178.
2 吕厚山.脊柱内固定学，第2版.北京:中国医学科技出版社，2001，2(1):124.
(编辑刘 静)
作者单位:405200重庆市梁平县中医医院骨科, http://www.100md.com(唐存均)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共10例，男7例，女3例，年龄40～70岁，均系农民，均明确诊断为中央偏极外侧椎间盘突出症。L 4～5 4例，L 5 ～S 1 6例，术前无不稳及滑脱表现。
1.2 手术方法 均行了突出侧半椎板切除开窗，椎间盘摘除、神经根管潜性减压，无一例行内固定和融合术。
2 结果
平均随访2年，原有的腰、腿疼痛完全消失，无滑脱及不稳定表现。1例出现神经根牵拉伤表现，3个月左右完全恢复。
3 讨论
中央偏极外侧椎间盘突出症有别于单纯极外侧椎间盘突出。诊断要点:(1)极外侧椎间盘突出症局限于神经根出口附近，而中央偏极外侧椎间盘突出症起源于后方中央，呈长条状突出延续到神经根出口处，多伴有盘黄间隙狭窄、关节突内聚、椎弓根增生骨性神经根管狭窄;(2)患者多是农民、重体力劳动者，椎间盘承受长时间的超负荷、变性、吸收退变，膨出、突出长条状波及到神经根出孔处，范围均较大。故手术进路截然不同，只能采用椎管内进路，单纯后侧的肌间隙入路 [1] ，无法彻底解决问题。传统的切除椎板、椎间盘、关节突和单一平面切除每个小关节>1/2，减压虽然彻底，但会造成平腰、平背畸形，不平衡、下腰痛等严重的脊柱不稳 [2] ，甚至丧失劳动力。另外广泛切除后应植骨、内固定、融合固定，费用昂贵。
隧道式潜行减压指削除神经根管内层骨皮质、神经根管内的突出椎间盘及部分椎体侧壁，直至神经根出口处，以神经根能轻松移动1cm为度。使椎间盘小关节得以保存，不影响脊柱的稳定性。但操作复杂且易损伤神经根，需谨慎使用。(1)可以用骨刀打掉整块关节突及椎板复合体后回植。掀起复合体，将骨内层骨质去除，使管腔扩大利于回植，起到神经根的预防性减压。但打掉的骨缝要丢失较多骨质，回植后不融合率高，仍易致术后不稳。(2)不打掉复合体，直接用窄骨刀或峨嵋凿削去神经根管内层骨峭、骨质，再用刀或专用的椎间盘取出器打掉神经根内上下椎体边缘，去除了椎间盘，使神经根管减压。此操作风险较大，用刀打击时极易损伤神经根，必须随时保护好神经根。(3)术中操作时间偏长，对神经根有长时间的牵拉。注意事项:
①术中以神经根横向活动1cm以上为度，牵拉时每5min放松一次;②骨刀要精细，以免器械在狭窄的管道中产生挤压伤;③充分照明，看清神经根后再打骨，同时注意在L 4 ～S 1 椎间盘前外侧的髂血管，用力不能太大、太猛;④采取蚕食办法一点一点儿打，以免损伤结构、产生不良后果。⑤术后多有神经根的明显反跳现象，系神经根结的反应性水肿所致，予以糖皮质激素、维生素，2～3周均能消失。
以上手术偶有神经根牵拉伤表现，一般3个月左右能完全恢复，除此之外无其他并发症。该方法既保证术前脊柱稳定性，又使神经根减压彻底，笔者认为值得推广，但远期效果尚需长期随访。
参考文献
1 Keith H，Bridwell，Ronaldl Dewaid.脊柱外科学(下卷)，第2版.北京:人民卫生出版社，2000，11(1):178.
2 吕厚山.脊柱内固定学，第2版.北京:中国医学科技出版社，2001，2(1):124.
(编辑刘 静)
作者单位:405200重庆市梁平县中医医院骨科, http://www.100md.com(唐存均)