创伤诱发心脏病猝死2例
1 病例资料
例1:死者，男，19岁，于2003年5月20日晚上10时许，在某中学操坪里，因与该校学生发生口角后，被人用拳击和扭打，造成右胸部、口唇、脚趾等处软组织挫伤及表皮剥脱，当时神志清楚，能讲话，能走路，伤后约20min死亡。尸表检验所见:尸长170cm，颜面、口唇外部有泥砂附着，伴有点状、条状表皮剥脱伤，右胸部有3处条状表皮剥脱，切开该处皮肤见有4cm×5cm的皮下瘀血，右足第2趾有2处表皮剥脱伤，左足拇趾有1处表皮剥脱伤痕。此外，尸表各部位未见损伤和骨折。解剖颅腔肉眼观:颅骨无骨折，颅内无出血，脑膜无破裂。解剖胸腔肉眼观:内脏器官无破裂出血、气肿、气胸现象，心脏轻度增大。解剖腹腔肉眼观:腹腔内器官无破裂出血、移位、扭转现象。病理组织切片检查所见:镜检:心肌细胞肿胀，灶性溶解变性坏死，核周胞浆空泡变性，心肌间质呈明显浆液水肿，灶性纤维素样变性坏死。成纤维细胞增生，散在少量炎症淋巴、单核细胞浸润，肺间质血管充血。肾髓质间质血管明显扩张、充血、弥散灶性红细胞渗出、出血。脑间质血管充血，周围间隙扩张水肿。肝窦扩张充血，门汇区间质散在炎症淋巴细胞浸润脾脏充血，窦壁内皮细胞呈轻度肿胀增生。胰、脑垂体、双侧肾上腺、胆囊及胃壁间质血管充血。小肠粘膜淋巴滤泡增生。病理诊断:①非特异性(浆液性)心肌炎;肾髓质间质血管明显扩张，弥散灶性红细胞渗出、出血;肺间质血管充血及脑间质血管充血并周围间隙扩张、水肿。②小肠粘膜淋巴滤泡增生。
综上法医鉴定为轻微外伤诱发潜在性心肌炎急性发作死亡。
例2:死者，男，28岁，于2002年4月2日下午5时许，因驾车发生翻车事故致左踝部肿胀、流血、功能障碍，入伤科医院住院检查，诊断为左胫骨远端粉碎性骨折，远端向外移位，腓骨下段多发性骨折，近端移位，胫腓关节脱位。入院后，即行清创术，并在局麻下开放复位，螺丝钉内固定术，手术进行顺利，安返病房，给予抗炎，抗破伤风，止血、补液及对症治疗。到次日凌晨3时许，患者发热达42℃，烦躁不安，给予安基比林肌注和酒精擦浴后体温下降，出现昏迷不醒，呼吸急促，喉部有痰鸣音。4月3日凌晨5时出现口唇紫绀，仍是昏迷不醒，6时许死亡。尸表检查所见:尸长168cm，尸僵已全部形成，除左踝部有已缝合的手术创口外，其他部位未见损伤。解剖颅腔肉眼观:脑膜无破裂、出血及脑血管畸形、无骨折。解剖胸腔肉眼观:心、肺及大血管无破裂、出血、气胸、骨折现象。解剖腹腔肉眼观:内脏器官无破裂出血、移位、扭转现象。病理组织切片检查所见:镜检:两肺明显充血水肿，心肌间质明显水肿，于间质血管周围散在灶性非特异炎症浸润、成纤维细胞与间质细胞增生，少数炎症、淋巴细胞与中性白细胞浸润，于二尖瓣缘内膜切片，见胶原纤维粘液变性及纤维素性坏死，并有非典型风湿小 结节增生，内见核染色质似毛虫样阿少夫细胞增生，肝窦扩张充血并小叶枯否细胞轻度增生，门汇区炎症淋巴单核细胞浸润并灶性小叶肝细胞脂肪变性。脾窦扩张充血并窦性网状内皮细胞轻度增生。肺、肾、脑血管均未见脂肪小滴栓塞。病理诊断:①疣状风湿性心内膜炎及心肌炎;②两肺明显充血水肿;③脾脏轻度肿大、瘀血;④慢性肝炎并肝窦扩张、瘀血;⑤肺、肾、脑切片未见脂肪小滴栓塞。
综上法医鉴定为左踝部二次创伤(轻伤)诱发潜在性疣状风湿性心内膜炎及心肌炎死亡。
2 讨论
心血管疾病猝死，其中的诱因之一就是情绪激动，剧烈运动、斗殴。本文所报2例均属此范围:例1所受损伤为轻微伤，例2所受损伤为轻伤，二人均在伤后24h内突然死亡。例1、例2生前均未见心脏病史，而在伤后很短时间内突然死亡，这在伤与病并存的案例中，法医鉴定如何把握它的因果关系，创伤与死因的参与度问题进行科学的鉴定，既是法医病理的核心问题，又是划分罪与非罪的性质问题。因此，法医检查尸体时，必须坚持全面的现场勘查，详细的案情调查和系统的尸体解剖，细致的病理组织切片检查，从宏观到微观，仔细找寻死因的证据，才能做出科学、准确的鉴定结论。
(收稿日期:2004-04-14)
作者单位:421300湖南省衡山县公安局法医门诊
421300湖南省衡山县人民医院
(编辑香 江), 百拇医药(谭祖鑫 陈娜)
例1:死者，男，19岁，于2003年5月20日晚上10时许，在某中学操坪里，因与该校学生发生口角后，被人用拳击和扭打，造成右胸部、口唇、脚趾等处软组织挫伤及表皮剥脱，当时神志清楚，能讲话，能走路，伤后约20min死亡。尸表检验所见:尸长170cm，颜面、口唇外部有泥砂附着，伴有点状、条状表皮剥脱伤，右胸部有3处条状表皮剥脱，切开该处皮肤见有4cm×5cm的皮下瘀血，右足第2趾有2处表皮剥脱伤，左足拇趾有1处表皮剥脱伤痕。此外，尸表各部位未见损伤和骨折。解剖颅腔肉眼观:颅骨无骨折，颅内无出血，脑膜无破裂。解剖胸腔肉眼观:内脏器官无破裂出血、气肿、气胸现象，心脏轻度增大。解剖腹腔肉眼观:腹腔内器官无破裂出血、移位、扭转现象。病理组织切片检查所见:镜检:心肌细胞肿胀，灶性溶解变性坏死，核周胞浆空泡变性，心肌间质呈明显浆液水肿，灶性纤维素样变性坏死。成纤维细胞增生，散在少量炎症淋巴、单核细胞浸润，肺间质血管充血。肾髓质间质血管明显扩张、充血、弥散灶性红细胞渗出、出血。脑间质血管充血，周围间隙扩张水肿。肝窦扩张充血，门汇区间质散在炎症淋巴细胞浸润脾脏充血，窦壁内皮细胞呈轻度肿胀增生。胰、脑垂体、双侧肾上腺、胆囊及胃壁间质血管充血。小肠粘膜淋巴滤泡增生。病理诊断:①非特异性(浆液性)心肌炎;肾髓质间质血管明显扩张，弥散灶性红细胞渗出、出血;肺间质血管充血及脑间质血管充血并周围间隙扩张、水肿。②小肠粘膜淋巴滤泡增生。
综上法医鉴定为轻微外伤诱发潜在性心肌炎急性发作死亡。
例2:死者，男，28岁，于2002年4月2日下午5时许，因驾车发生翻车事故致左踝部肿胀、流血、功能障碍，入伤科医院住院检查，诊断为左胫骨远端粉碎性骨折，远端向外移位，腓骨下段多发性骨折，近端移位，胫腓关节脱位。入院后，即行清创术，并在局麻下开放复位，螺丝钉内固定术，手术进行顺利，安返病房，给予抗炎，抗破伤风，止血、补液及对症治疗。到次日凌晨3时许，患者发热达42℃，烦躁不安，给予安基比林肌注和酒精擦浴后体温下降，出现昏迷不醒，呼吸急促，喉部有痰鸣音。4月3日凌晨5时出现口唇紫绀，仍是昏迷不醒，6时许死亡。尸表检查所见:尸长168cm，尸僵已全部形成，除左踝部有已缝合的手术创口外，其他部位未见损伤。解剖颅腔肉眼观:脑膜无破裂、出血及脑血管畸形、无骨折。解剖胸腔肉眼观:心、肺及大血管无破裂、出血、气胸、骨折现象。解剖腹腔肉眼观:内脏器官无破裂出血、移位、扭转现象。病理组织切片检查所见:镜检:两肺明显充血水肿，心肌间质明显水肿，于间质血管周围散在灶性非特异炎症浸润、成纤维细胞与间质细胞增生，少数炎症、淋巴细胞与中性白细胞浸润，于二尖瓣缘内膜切片，见胶原纤维粘液变性及纤维素性坏死，并有非典型风湿小 结节增生，内见核染色质似毛虫样阿少夫细胞增生，肝窦扩张充血并小叶枯否细胞轻度增生，门汇区炎症淋巴单核细胞浸润并灶性小叶肝细胞脂肪变性。脾窦扩张充血并窦性网状内皮细胞轻度增生。肺、肾、脑血管均未见脂肪小滴栓塞。病理诊断:①疣状风湿性心内膜炎及心肌炎;②两肺明显充血水肿;③脾脏轻度肿大、瘀血;④慢性肝炎并肝窦扩张、瘀血;⑤肺、肾、脑切片未见脂肪小滴栓塞。
综上法医鉴定为左踝部二次创伤(轻伤)诱发潜在性疣状风湿性心内膜炎及心肌炎死亡。
2 讨论
心血管疾病猝死，其中的诱因之一就是情绪激动，剧烈运动、斗殴。本文所报2例均属此范围:例1所受损伤为轻微伤，例2所受损伤为轻伤，二人均在伤后24h内突然死亡。例1、例2生前均未见心脏病史，而在伤后很短时间内突然死亡，这在伤与病并存的案例中，法医鉴定如何把握它的因果关系，创伤与死因的参与度问题进行科学的鉴定，既是法医病理的核心问题，又是划分罪与非罪的性质问题。因此，法医检查尸体时，必须坚持全面的现场勘查，详细的案情调查和系统的尸体解剖，细致的病理组织切片检查，从宏观到微观，仔细找寻死因的证据，才能做出科学、准确的鉴定结论。
(收稿日期:2004-04-14)
作者单位:421300湖南省衡山县公安局法医门诊
421300湖南省衡山县人民医院
(编辑香 江), 百拇医药(谭祖鑫 陈娜)