指导学生运用护理程序为病人提供整体护理
护理程序作为一种科学的护理工作方法，已广泛应用于医院、社区及家庭护理保健工作中。作为护理专业的学生，掌握并学会运用护理程序为病人提供整体护理是她们必须具备的知识和技能。虽然学生在课堂上已经学习了有关护理程序的基本理论，但是在临床面对具体病人实际应用起来还是存在不少问题，理论和实践往往不能很好地结合。作为护理专业教师，我们有责任指导学生正确运用护理程序为病人提高整体护理。
1 评估
1.1 选择病人 对于临床实习的学生，由于临床经验少等原因，刚开始学习运用护理程序时困难的确不少。所以，选择合适的病人就显得比较重要。一般由临床带教老师为学生指定病人。在病人的选择上应注意:(1)病人医疗诊断明确。对于学生来说，了解病人所患疾病，可以帮助她们在参考教科书的基础上，有目的地收集资料，便于提出护理诊断。应尽量避免选择医疗诊断尚未确定的病人，如“发热待查”、“腹痛待查”等等;(2)病人病情稳定。避免选择危重和病情较轻的病人，从病人的一般状况看，至少可以提出2～3个护理诊断;(3)易于交流、合作的病人。
1.2 收集资料
1.2.1 资料的来源 包括病人、病人家属、其他医务人员(如医生)、住院病历及有关参考文献。应向学生强调病人是资料的第一来源，也是主要来源，鼓励学生自己从病人那里获取资料，而不是过分依赖住院病历。
1.2.2 资料的内容 可以按照Maslow的人的基本需要理论或Gordon的11个健康型态为框架收集资料，不管用哪一种，都应包括以下内容:(1)病人一般资料:包括姓名、性别、年龄、民族、信仰、婚姻状况、文化程度、职业等;(2)病人现在的健康状况:包括本次发病情况，主诉、饮食、休息、睡眠、活动以及排泄情况等;(3)病人过去健康状况:包括疾病史、外伤史、手术史、精神史、婚育史等;(4)家族史;(5)身体评估:对病人进行全面的体格检查;(6)病人心理社会状况:包括精神状态、对疾病的反应和认识、应对能力、工作家庭情况、经济状况等;(7)目前治疗、用药情况，各种检查结果。
1.2.3 收集资料的方法 包括观察、交流、体格检查、查阅病历及有关文献等 [1] 。观察是通过视、听、触、嗅觉等各种感官收集资料，观察的技能要靠系统的实践逐步培养、发展。对学生来说，首先要树立观察的意识，其次要知识观察的内容，这需要带教老师针对病人情况给予具体指导。学生在临床实践中应努力锻炼、发展自己观察的技能。与病人的沟通交流是收集资料的主要方法。学生由于年纪较小，临床经验和社会经验不足，刚开始进入临床实习，和病人交谈时往往显得不知所措，不知如何与病人交流，在病人面前表现胆怯、拘谨。有些学生提出问题过于直白、生硬，让病人难以回答。带教老师可以给学生示范怎样和病人打招呼、怎样进行自我介绍、如何与病人交流，指导学生并和学生一起收集资料。
1.3 整理、分析资料 这是评估中重要的一个环节，却经常被学生忽略。收集、分析资料的目的是找出病人现存的和潜在的护理问题，为提出护理诊断、制订护理计划提供依据。学生往往不会利用收集到的资料，表现出的结果是没有找出病人的主要问题，列出的护理诊断不够全面。
2 提出护理诊断
提出护理诊断是护理程序中关键的一步，教师应帮助学生分析收集到的病人资料，指导学生首先找出病人存在的问题，然后将符合护理诊断定义、属于护理职责范围以内，能运用护理方法解决或缓解的问题列出，即形成护理诊断。对于那些需要与其他医务人员合作才能解决的问题，则以“医护合作性问题”提出。在提出护理诊断的过程中，学生常常出现的问题:(1)护理诊断不全面:原因一方面可能是资料本身收集不完全面，另一方面是没有充分利用收集到的资料;(2)用医疗诊断代替护理诊断:如以“贫血”代替“营养失调，低于机体需要量”，以“心衰”代替“活动无耐力”等;(3)护理诊断与症状体征相混淆 [2] :如“呼吸困难”与“低效性呼吸形态”、“气体交换受损”相混淆;(4)护理诊断不恰当，没有抓住主要问题:例如某病人近期体重下降明显，体重低于理想体重的20%，主诉全身无力、没有精神。学生只提出护理诊断“疲乏”，而没有看到病人的主要问题是营养问题，提“营养失调，低于机体需要量”比“疲乏”更恰当;(5)护理诊断没有诊断依据或相关因素支持。
3 制定护理计划
3.1 确定护理目标 由于学生临床经验少，对目标的确定往往把握不好，护理目标过高或过低，这就需要老师给予指导。要向学生强调护理目标应是具体的、可以衡量的，要严格按照目标陈述的公式书写。学生在书写护理目标时常犯的一个概念性错误是，目标的主语分辨不清。护理诊断相对的护理目标的主语是“病人”，不能用“使病人”、“让病人”等语句;医护合作性问题相对的护理目标的主语是“护士”。
3.2 列出护理措施和措施依据 学生主要是参考教科书和其他文献制定护理措施，实际上就是将课堂上所学的疾病护理知识运用到实践中的过程。在这一环节上应向学生重点强调两点:(1)措施要具体、可操作;如护理问题“活动无耐力”，制定计划:嘱病人适当床边活动，逐渐增加活动量，并给予病人高营养饮食。这里的“适当”、“逐渐”、“高营养饮食”均不具体，没有量化 [2] ;(2)措施要个体化;同样一个护理诊断，针对不同的病人，护理措施会有所不同。应根据病人实际情况，具体问题具体分析，制定出符合病人自身情况的护理计划。外，应要求学生在每项护理措施后写明措施依据，即从生理、病理、药理及护理学等基础知识方面加以说明，提供理论依据。这实际上也是锻炼学生理论联系实际的能力。
4 实施
鼓励学生在带教老师的指导下，按照制定的护理计划为病人提供整体护理。如向病人作健康宣教、观察病情、做好生活护理等，治疗性护理操作应在老师的指导下进行。
5 评价
评价是护理程序的最后一步，通过评价来确定护理目标是否实现或实现的程度。评价也是护理程序中非常重要的一步，然而学生往往对这一步重视不够，有时甚至忽略。在评价过程中应向学生强调:(1)评价是护理程序中必不缺少的一个环节，要及时对护理计划的实施情况作出评价;(2)评价的内容要与护理目标相对应，有的学生评价的内容与护理目标不一致;(3)如果目标部分实现或未实现，应注明原因。带教老师可帮助学生分析其可能的原因:病人资 料是否全面、准确，护理诊断是否恰当，护理目标是否切实可行，护理措施是否正确、全面等。针对评价的结果，重新修正护理计划。护理程序是临床护理工作中一个完整的工作过程，是一种有计划的、系统的实施护理的程序 [3] 。运用护理程序，不但使病人得到高质量的护理，还有助于提高护士的专业知识、操作技能、人际沟通等各方面的能力。所以护理专业学生掌握并学会运用护理程序是十分必要的。
参考文献
1 甘兰君.护理学基础.北京:人民卫生出版社，1986，63.
2 赵淑琴.整体护理病历中PIO记录存在的问题及对策.护理研究，2003，17(2A):169.
3 罗艳华，鞠家玉，陈琴，等.护理诊断应用现状.护理研究，2002，16(8):436.
(编辑李 木), 百拇医药(李 杨)
1 评估
1.1 选择病人 对于临床实习的学生，由于临床经验少等原因，刚开始学习运用护理程序时困难的确不少。所以，选择合适的病人就显得比较重要。一般由临床带教老师为学生指定病人。在病人的选择上应注意:(1)病人医疗诊断明确。对于学生来说，了解病人所患疾病，可以帮助她们在参考教科书的基础上，有目的地收集资料，便于提出护理诊断。应尽量避免选择医疗诊断尚未确定的病人，如“发热待查”、“腹痛待查”等等;(2)病人病情稳定。避免选择危重和病情较轻的病人，从病人的一般状况看，至少可以提出2～3个护理诊断;(3)易于交流、合作的病人。
1.2 收集资料
1.2.1 资料的来源 包括病人、病人家属、其他医务人员(如医生)、住院病历及有关参考文献。应向学生强调病人是资料的第一来源，也是主要来源，鼓励学生自己从病人那里获取资料，而不是过分依赖住院病历。
1.2.2 资料的内容 可以按照Maslow的人的基本需要理论或Gordon的11个健康型态为框架收集资料，不管用哪一种，都应包括以下内容:(1)病人一般资料:包括姓名、性别、年龄、民族、信仰、婚姻状况、文化程度、职业等;(2)病人现在的健康状况:包括本次发病情况，主诉、饮食、休息、睡眠、活动以及排泄情况等;(3)病人过去健康状况:包括疾病史、外伤史、手术史、精神史、婚育史等;(4)家族史;(5)身体评估:对病人进行全面的体格检查;(6)病人心理社会状况:包括精神状态、对疾病的反应和认识、应对能力、工作家庭情况、经济状况等;(7)目前治疗、用药情况，各种检查结果。
1.2.3 收集资料的方法 包括观察、交流、体格检查、查阅病历及有关文献等 [1] 。观察是通过视、听、触、嗅觉等各种感官收集资料，观察的技能要靠系统的实践逐步培养、发展。对学生来说，首先要树立观察的意识，其次要知识观察的内容，这需要带教老师针对病人情况给予具体指导。学生在临床实践中应努力锻炼、发展自己观察的技能。与病人的沟通交流是收集资料的主要方法。学生由于年纪较小，临床经验和社会经验不足，刚开始进入临床实习，和病人交谈时往往显得不知所措，不知如何与病人交流，在病人面前表现胆怯、拘谨。有些学生提出问题过于直白、生硬，让病人难以回答。带教老师可以给学生示范怎样和病人打招呼、怎样进行自我介绍、如何与病人交流，指导学生并和学生一起收集资料。
1.3 整理、分析资料 这是评估中重要的一个环节，却经常被学生忽略。收集、分析资料的目的是找出病人现存的和潜在的护理问题，为提出护理诊断、制订护理计划提供依据。学生往往不会利用收集到的资料，表现出的结果是没有找出病人的主要问题，列出的护理诊断不够全面。
2 提出护理诊断
提出护理诊断是护理程序中关键的一步，教师应帮助学生分析收集到的病人资料，指导学生首先找出病人存在的问题，然后将符合护理诊断定义、属于护理职责范围以内，能运用护理方法解决或缓解的问题列出，即形成护理诊断。对于那些需要与其他医务人员合作才能解决的问题，则以“医护合作性问题”提出。在提出护理诊断的过程中，学生常常出现的问题:(1)护理诊断不全面:原因一方面可能是资料本身收集不完全面，另一方面是没有充分利用收集到的资料;(2)用医疗诊断代替护理诊断:如以“贫血”代替“营养失调，低于机体需要量”，以“心衰”代替“活动无耐力”等;(3)护理诊断与症状体征相混淆 [2] :如“呼吸困难”与“低效性呼吸形态”、“气体交换受损”相混淆;(4)护理诊断不恰当，没有抓住主要问题:例如某病人近期体重下降明显，体重低于理想体重的20%，主诉全身无力、没有精神。学生只提出护理诊断“疲乏”，而没有看到病人的主要问题是营养问题，提“营养失调，低于机体需要量”比“疲乏”更恰当;(5)护理诊断没有诊断依据或相关因素支持。
3 制定护理计划
3.1 确定护理目标 由于学生临床经验少，对目标的确定往往把握不好，护理目标过高或过低，这就需要老师给予指导。要向学生强调护理目标应是具体的、可以衡量的，要严格按照目标陈述的公式书写。学生在书写护理目标时常犯的一个概念性错误是，目标的主语分辨不清。护理诊断相对的护理目标的主语是“病人”，不能用“使病人”、“让病人”等语句;医护合作性问题相对的护理目标的主语是“护士”。
3.2 列出护理措施和措施依据 学生主要是参考教科书和其他文献制定护理措施，实际上就是将课堂上所学的疾病护理知识运用到实践中的过程。在这一环节上应向学生重点强调两点:(1)措施要具体、可操作;如护理问题“活动无耐力”，制定计划:嘱病人适当床边活动，逐渐增加活动量，并给予病人高营养饮食。这里的“适当”、“逐渐”、“高营养饮食”均不具体，没有量化 [2] ;(2)措施要个体化;同样一个护理诊断，针对不同的病人，护理措施会有所不同。应根据病人实际情况，具体问题具体分析，制定出符合病人自身情况的护理计划。外，应要求学生在每项护理措施后写明措施依据，即从生理、病理、药理及护理学等基础知识方面加以说明，提供理论依据。这实际上也是锻炼学生理论联系实际的能力。
4 实施
鼓励学生在带教老师的指导下，按照制定的护理计划为病人提供整体护理。如向病人作健康宣教、观察病情、做好生活护理等，治疗性护理操作应在老师的指导下进行。
5 评价
评价是护理程序的最后一步，通过评价来确定护理目标是否实现或实现的程度。评价也是护理程序中非常重要的一步，然而学生往往对这一步重视不够，有时甚至忽略。在评价过程中应向学生强调:(1)评价是护理程序中必不缺少的一个环节，要及时对护理计划的实施情况作出评价;(2)评价的内容要与护理目标相对应，有的学生评价的内容与护理目标不一致;(3)如果目标部分实现或未实现，应注明原因。带教老师可帮助学生分析其可能的原因:病人资 料是否全面、准确，护理诊断是否恰当，护理目标是否切实可行，护理措施是否正确、全面等。针对评价的结果，重新修正护理计划。护理程序是临床护理工作中一个完整的工作过程，是一种有计划的、系统的实施护理的程序 [3] 。运用护理程序，不但使病人得到高质量的护理，还有助于提高护士的专业知识、操作技能、人际沟通等各方面的能力。所以护理专业学生掌握并学会运用护理程序是十分必要的。
参考文献
1 甘兰君.护理学基础.北京:人民卫生出版社，1986，63.
2 赵淑琴.整体护理病历中PIO记录存在的问题及对策.护理研究，2003，17(2A):169.
3 罗艳华，鞠家玉，陈琴，等.护理诊断应用现状.护理研究，2002，16(8):436.
(编辑李 木), 百拇医药(李 杨)