美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南——心房颤动的抗栓治疗
心房颤动(atriak fibrikkation 房颤)是最常见的一种心律失常，它也是脑卒中一个非常重要的独立危险因素。在美国有近250万房颤患者。 房颤的发生受年龄因素影响，50岁以下人群发病率很低，从60岁开始房颤的发病率迅速增高，80岁以上发病率可接近10%。房颤的平均发病年龄在72岁左右。在所有年龄段中，男性房颤的发病率均明显高于女性。随着美国人口的老龄化，在未来数十年中房颤病例数可能会显著增多。
一级预防临床试验中和无抗血栓治疗的房颤患者缺血性脑卒中的发病率平均每年4.5%。与Framingham研究中所估计的脑卒中发病率相似。房颤可使各年龄段脑卒中的危险增加4～5倍。由于患病率增加，房颤已成为老年人发生脑卒中的一个重要原因。Framingham研究中，房颤导致脑卒中的危险由50～59岁时的1.5%增加到80～89岁时的23.5%。在美国，大约15%的脑卒中继发于房颤。
房颤患者脑卒中主要是心源性栓塞的结果，主要证据是手术发现风湿性二尖瓣疾病患者心腔内血栓，食管超声发现房颤患者有左心房附壁血栓，主要在左心耳。
本章的重点是预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中，这些患者的心律失常与风湿性二尖瓣瓣膜病或人工心脏瓣膜无关。
推荐意见要点
1.0 慢性房颤或心房扑动长期抗栓治疗 抗凝和抗血小板药物
1.1房颤
1.1.1对持续性心房颤动(也称为“持久性”，包括某些分类中的“永久性”的患者)或阵发性(间歇性)心房颤动患者具有脑卒中的高危因素(如具有下列任何一项特征：缺血性脑卒中病史，短暂性脑缺血或系统栓塞的病史，年龄>75岁，中度或重度左室收缩期功能受损和/或充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病)，建议口服维生素K拮抗剂(VKA)抗凝，如华法林(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)。(1A级)
1.1.2持续性房颤或阵发性房颤患者，年龄65～75岁没有其他危险因素时，建议抗栓治疗(1A级)。该组患者中具有中度卒中危险者，可口服VKA，如华法林(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)或阿司匹林325 mg/d作为替代治疗。
1.1.3持续性房颤或PAF患者年龄 <65岁没有其他危险因素时，建议应用阿司匹林325 mg/d(1B级)。
基本价值和优势：口服VKA抗凝(如华法林)预防脑卒中比阿司匹林的疗效显著得多，尤其是预防房颤患者发生严重缺血性卒中时。建议对1.1.2和1.1.3中的低危病人选择阿司匹林治疗，因为估计抗凝治疗的绝对预期获益不抵出血危险升高和抗凝费用增加。如果个别低危病人更重视预防缺血性脑卒中，而不太在意减少出血危险和降低抗凝治疗费用，为更好地预防缺血性脑卒中可选择抗凝治疗而不选择阿司匹林。
1.2心房扑动
1.2对心房扑动患者，推荐抗栓治疗决策遵循房颤的建议。(2C级)
1.3瓣膜性心脏病和房扑
1.3.1对伴二尖瓣狭窄的房颤患者，建议口服VKA如华法林抗凝(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)。1C+级
1.3.1对瓣膜置换的房颤病人，推荐口服VKA如华法林抗凝。1C+级
注意：目标INR为3.0范围为2.5～3.5，高于一般的INR值2.5(范围为2.0～ 3.0)，根据人工瓣膜的类型、位置和其他危险因素，加用阿司匹林可能是适当的。
1.4心脏手术后的心房颤动
1.4心脏手术后短期内发生的房颤持续时间超过48小时，如出血危险可接受，建议口服VKA，如华法林(2C级)。目标INR为2.5(范围2.0～3.0)。建议恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者(2C级)。
2.0心房颤动或心房扑动电复律的抗凝
2.1.1房颤≥48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，建议复律前3周和成功复律后4周，口服VKA抗凝，如华法林(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)(1C+级)
注意：该建议没有考虑病人的危险因素情况。持续抗凝超过4周是基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。
2.1.2房颤≥48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，替代建议2.1.1所述治疗方法为抗凝立即静脉使用肝素，抗凝目标PTT为60秒(范围为50～70秒)或至少使用华法林5天，复律时抗凝目标INR为2.5(范围2.0～3.0)加多层食管心脏超声筛查。如果未发现血栓并且复律成功，建议至少抗凝4周(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)。如果食管心脏超声发现血栓，则推迟复律继续抗凝。再次试图复律时建议重复食管心脏超声检查。(1B级)
注意：这个建议没有考虑病人的危险因素情况。持续抗凝超过4周是基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。
2.1.3房颤持续<48小时的患者进行复律时，建议无需抗凝(2C级)。然而，对无抗凝禁忌证的患者，建议静脉使用肝素(目标PTT为60秒，范围50～70秒)或低分子量肝素(DVT治疗的全剂量)。(2C级)
注意：对于有卒中危险因素的病人，确认房颤持续时间<48小时尤其重要。对于有危险因素的病人，采用食管心脏超声发现有无心脏血栓是一种合理的替代策略。复律后抗凝基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。
2.1.4紧急复律不能进行食管心脏超声时，建议尽早开始静脉肝素治疗，目标PTT 60秒(范围50～70秒)，如复律后维持窦性心律，随后口服VKA抗凝4周，如华法林(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)。(2C级)
注意：持续抗凝超过4周是基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。
2.1.5对心房扑动复律患者。建议采用与房颤复律相同的抗凝治疗(2C级)。, http://www.100md.com
一级预防临床试验中和无抗血栓治疗的房颤患者缺血性脑卒中的发病率平均每年4.5%。与Framingham研究中所估计的脑卒中发病率相似。房颤可使各年龄段脑卒中的危险增加4～5倍。由于患病率增加，房颤已成为老年人发生脑卒中的一个重要原因。Framingham研究中，房颤导致脑卒中的危险由50～59岁时的1.5%增加到80～89岁时的23.5%。在美国，大约15%的脑卒中继发于房颤。
房颤患者脑卒中主要是心源性栓塞的结果，主要证据是手术发现风湿性二尖瓣疾病患者心腔内血栓，食管超声发现房颤患者有左心房附壁血栓，主要在左心耳。
本章的重点是预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中，这些患者的心律失常与风湿性二尖瓣瓣膜病或人工心脏瓣膜无关。
推荐意见要点
1.0 慢性房颤或心房扑动长期抗栓治疗 抗凝和抗血小板药物
1.1房颤
1.1.1对持续性心房颤动(也称为“持久性”，包括某些分类中的“永久性”的患者)或阵发性(间歇性)心房颤动患者具有脑卒中的高危因素(如具有下列任何一项特征：缺血性脑卒中病史，短暂性脑缺血或系统栓塞的病史，年龄>75岁，中度或重度左室收缩期功能受损和/或充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病)，建议口服维生素K拮抗剂(VKA)抗凝，如华法林(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)。(1A级)
1.1.2持续性房颤或阵发性房颤患者，年龄65～75岁没有其他危险因素时，建议抗栓治疗(1A级)。该组患者中具有中度卒中危险者，可口服VKA，如华法林(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)或阿司匹林325 mg/d作为替代治疗。
1.1.3持续性房颤或PAF患者年龄 <65岁没有其他危险因素时，建议应用阿司匹林325 mg/d(1B级)。
基本价值和优势：口服VKA抗凝(如华法林)预防脑卒中比阿司匹林的疗效显著得多，尤其是预防房颤患者发生严重缺血性卒中时。建议对1.1.2和1.1.3中的低危病人选择阿司匹林治疗，因为估计抗凝治疗的绝对预期获益不抵出血危险升高和抗凝费用增加。如果个别低危病人更重视预防缺血性脑卒中，而不太在意减少出血危险和降低抗凝治疗费用，为更好地预防缺血性脑卒中可选择抗凝治疗而不选择阿司匹林。
1.2心房扑动
1.2对心房扑动患者，推荐抗栓治疗决策遵循房颤的建议。(2C级)
1.3瓣膜性心脏病和房扑
1.3.1对伴二尖瓣狭窄的房颤患者，建议口服VKA如华法林抗凝(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)。1C+级
1.3.1对瓣膜置换的房颤病人，推荐口服VKA如华法林抗凝。1C+级
注意：目标INR为3.0范围为2.5～3.5，高于一般的INR值2.5(范围为2.0～ 3.0)，根据人工瓣膜的类型、位置和其他危险因素，加用阿司匹林可能是适当的。
1.4心脏手术后的心房颤动
1.4心脏手术后短期内发生的房颤持续时间超过48小时，如出血危险可接受，建议口服VKA，如华法林(2C级)。目标INR为2.5(范围2.0～3.0)。建议恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者(2C级)。
2.0心房颤动或心房扑动电复律的抗凝
2.1.1房颤≥48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，建议复律前3周和成功复律后4周，口服VKA抗凝，如华法林(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)(1C+级)
注意：该建议没有考虑病人的危险因素情况。持续抗凝超过4周是基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。
2.1.2房颤≥48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，替代建议2.1.1所述治疗方法为抗凝立即静脉使用肝素，抗凝目标PTT为60秒(范围为50～70秒)或至少使用华法林5天，复律时抗凝目标INR为2.5(范围2.0～3.0)加多层食管心脏超声筛查。如果未发现血栓并且复律成功，建议至少抗凝4周(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)。如果食管心脏超声发现血栓，则推迟复律继续抗凝。再次试图复律时建议重复食管心脏超声检查。(1B级)
注意：这个建议没有考虑病人的危险因素情况。持续抗凝超过4周是基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。
2.1.3房颤持续<48小时的患者进行复律时，建议无需抗凝(2C级)。然而，对无抗凝禁忌证的患者，建议静脉使用肝素(目标PTT为60秒，范围50～70秒)或低分子量肝素(DVT治疗的全剂量)。(2C级)
注意：对于有卒中危险因素的病人，确认房颤持续时间<48小时尤其重要。对于有危险因素的病人，采用食管心脏超声发现有无心脏血栓是一种合理的替代策略。复律后抗凝基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。
2.1.4紧急复律不能进行食管心脏超声时，建议尽早开始静脉肝素治疗，目标PTT 60秒(范围50～70秒)，如复律后维持窦性心律，随后口服VKA抗凝4周，如华法林(目标INR为2.5，范围2.0～3.0)。(2C级)
注意：持续抗凝超过4周是基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。
2.1.5对心房扑动复律患者。建议采用与房颤复律相同的抗凝治疗(2C级)。, http://www.100md.com