最新临床试验结果对降压治疗的意义——需重视中间或替代终点
Bryan Williams教授在演讲中重点阐述了在血压控制过程中，相关硬终点或中间/替代终点对临床实践以及指南发展的影响。
Williams教授认为，我们通常将硬终点作为参考，作为指南发展的最重要指标，但在临床应用中，有许多重要的中间或替代终点，这些终点也具有相当重要的临床意义，但在指南制订中通常没有考虑这些指标。
LIFE研究显示，左心室肥厚(LVH)逆转是一个非常重要的中间或替代终点。超声亚组研究表明，LVH逆转比较好的患者，其心血管死亡、心梗、卒中和所有死亡事件的发生率显著降低。一些重要的中间或替代终点都能从以氯沙坦为基础的治疗中获得明显改善，如LVH明显逆转、颈动脉内膜中层厚度明显减少、更少的心肌纤维化的发生、左房明显减小、新发房颤和新发糖尿病的发生更少以及白蛋白尿逆转。
Williams教授特别讨论了近年来引起广泛关注的新发糖尿病这一中间或替代终点的作用。
, http://www.100md.com
高血压患者的糖尿病发病率较高，有研究显示，与正常血压患者相比，高血压患者发生糖尿病的危险增加2倍以上，其本身就是糖尿病的高危人群。许多研究显示，β受体阻滞剂可能通过不同机制增加胰岛素抵抗，导致糖尿病的发病率增加。噻嗪类利尿剂也可能增加糖尿病的发生，特别是在大剂量应用的情况下。β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂联合应用时，必须考虑到会增加糖尿病的发生危险。在2000年N Eng J Med杂志发表的一项对3804例高血压患者的多变量比例风险模型分析的研究显示，几类不同的降压药物都可导致糖尿病的发生，噻嗪类利尿剂发生糖尿病的危险比(HR)为0.91，β受体阻滞剂为1.28，钙通道阻滞剂为1.17，ACEI 为0.98。可见，β受体阻滞剂是引起糖尿病发生危险最高的药物。
在LIFE研究中，在β受体阻滞剂阿替洛尔组，很多患者同时应用利尿剂，与以氯沙坦为基础的治疗组相比，糖尿病的发病率明显增高(P<0.001)。研究提示，阻断RAS可能会减少糖尿病的发生。LIFE研究对新发糖尿病的7998例高危患者的多因素分析显示，血糖较高、体质指数较大、收缩压升高、曾接受降压治疗、HDL-C水平较低的患者更易发生糖尿病。这些特点也即是代谢综合征的特点。分析结果已被应用到英国高血压治疗指南中，提醒医师对具有这些特点的患者，应避免使用β受体阻滞剂+利尿剂治疗。
, 百拇医药
Williams教授近期发表在JACC上的一篇文章对降压治疗试验预防糖尿病发生的情况进行了总结，认为ARB和ACEI具有预防糖尿病发生的作用，β受体阻滞剂+利尿剂可能增加糖尿病发生危险，钙通道阻滞剂可能是中性作用。ARB和ACEI可能由于阻断RAS而能预防糖尿病的发生。另一项对多个临床试验的荟萃分析结果表明，利尿剂与β阻滞剂联用可以使糖尿病发生危险增加20%。特别要指出的是，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者心血管事件的发生显著增加。Verdecchia等发现，新发糖尿病患者与已知糖尿病患者的心血管事件危险一致，约是非糖尿病患者的3倍。新发糖尿病会导致临床终点和转归的急剧恶化，这对今后高血压的治疗会产生积极的影响。
Williams教授接着讲述了高血压心血管危险的演变过程(图1)，总结了临床试验的思路以及在临床实践中所面临的问题。他认为，高血压疾病的治疗是一个长期过程，需要20～50年。高血压突发时通常是在低危人群，没有靶器官损害和心血管疾病，年龄比较轻。早期患者因未得到及时治疗，逐步进展到出现靶器官损害如LVH、血管壁结构改变和出现白蛋白尿(中间或替代终点)的较高危状态。到了这种不可逆的状态，患者进一步发展到高危状态，出现冠心病、心衰、卒中/短暂脑缺血(TIA)或肾脏疾病等硬终点。Williams教授指出，在中间危险状态下，这些重要的中间或替代终点实际上预示了这些结果的发生。但在临床实践中，我们通常忽略这些中间或替代终点，往往只重视硬终点，但了解硬终点时实际已到疾病晚期，因此需要重视中间或替代终点。
Williams教授最后强调，对高血压的治疗是非常复杂的过程，需要考虑到很多问题：①在硬指标之外，我们应该关注一些重要的中间或替代终点，如果能长期维持这些中间或替代终点的益处，如保持LVH逆转，减少白蛋白尿，相信这样的中间或替代终点最终能够转变为发病率和死亡率的降低。②由于不可能长期进行一项临床试验，我们面临的挑战就是，如何权衡中间或替代终点的益处在降压的同时所带来的临床获益。③在权衡的过程中，对于年龄比较轻的患者显得尤为重要，因能预防其结构损害，将会带来更大的益处，而预防新发糖尿病发生的意义则更为重大。, 百拇医药
Williams教授认为，我们通常将硬终点作为参考，作为指南发展的最重要指标，但在临床应用中，有许多重要的中间或替代终点，这些终点也具有相当重要的临床意义，但在指南制订中通常没有考虑这些指标。
LIFE研究显示，左心室肥厚(LVH)逆转是一个非常重要的中间或替代终点。超声亚组研究表明，LVH逆转比较好的患者，其心血管死亡、心梗、卒中和所有死亡事件的发生率显著降低。一些重要的中间或替代终点都能从以氯沙坦为基础的治疗中获得明显改善，如LVH明显逆转、颈动脉内膜中层厚度明显减少、更少的心肌纤维化的发生、左房明显减小、新发房颤和新发糖尿病的发生更少以及白蛋白尿逆转。
Williams教授特别讨论了近年来引起广泛关注的新发糖尿病这一中间或替代终点的作用。
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高血压患者的糖尿病发病率较高，有研究显示，与正常血压患者相比，高血压患者发生糖尿病的危险增加2倍以上，其本身就是糖尿病的高危人群。许多研究显示，β受体阻滞剂可能通过不同机制增加胰岛素抵抗，导致糖尿病的发病率增加。噻嗪类利尿剂也可能增加糖尿病的发生，特别是在大剂量应用的情况下。β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂联合应用时，必须考虑到会增加糖尿病的发生危险。在2000年N Eng J Med杂志发表的一项对3804例高血压患者的多变量比例风险模型分析的研究显示，几类不同的降压药物都可导致糖尿病的发生，噻嗪类利尿剂发生糖尿病的危险比(HR)为0.91，β受体阻滞剂为1.28，钙通道阻滞剂为1.17，ACEI 为0.98。可见，β受体阻滞剂是引起糖尿病发生危险最高的药物。
在LIFE研究中，在β受体阻滞剂阿替洛尔组，很多患者同时应用利尿剂，与以氯沙坦为基础的治疗组相比，糖尿病的发病率明显增高(P<0.001)。研究提示，阻断RAS可能会减少糖尿病的发生。LIFE研究对新发糖尿病的7998例高危患者的多因素分析显示，血糖较高、体质指数较大、收缩压升高、曾接受降压治疗、HDL-C水平较低的患者更易发生糖尿病。这些特点也即是代谢综合征的特点。分析结果已被应用到英国高血压治疗指南中，提醒医师对具有这些特点的患者，应避免使用β受体阻滞剂+利尿剂治疗。
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Williams教授近期发表在JACC上的一篇文章对降压治疗试验预防糖尿病发生的情况进行了总结，认为ARB和ACEI具有预防糖尿病发生的作用，β受体阻滞剂+利尿剂可能增加糖尿病发生危险，钙通道阻滞剂可能是中性作用。ARB和ACEI可能由于阻断RAS而能预防糖尿病的发生。另一项对多个临床试验的荟萃分析结果表明，利尿剂与β阻滞剂联用可以使糖尿病发生危险增加20%。特别要指出的是，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者心血管事件的发生显著增加。Verdecchia等发现，新发糖尿病患者与已知糖尿病患者的心血管事件危险一致，约是非糖尿病患者的3倍。新发糖尿病会导致临床终点和转归的急剧恶化，这对今后高血压的治疗会产生积极的影响。
Williams教授接着讲述了高血压心血管危险的演变过程(图1)，总结了临床试验的思路以及在临床实践中所面临的问题。他认为，高血压疾病的治疗是一个长期过程，需要20～50年。高血压突发时通常是在低危人群，没有靶器官损害和心血管疾病，年龄比较轻。早期患者因未得到及时治疗，逐步进展到出现靶器官损害如LVH、血管壁结构改变和出现白蛋白尿(中间或替代终点)的较高危状态。到了这种不可逆的状态，患者进一步发展到高危状态，出现冠心病、心衰、卒中/短暂脑缺血(TIA)或肾脏疾病等硬终点。Williams教授指出，在中间危险状态下，这些重要的中间或替代终点实际上预示了这些结果的发生。但在临床实践中，我们通常忽略这些中间或替代终点，往往只重视硬终点，但了解硬终点时实际已到疾病晚期，因此需要重视中间或替代终点。
Williams教授最后强调，对高血压的治疗是非常复杂的过程，需要考虑到很多问题：①在硬指标之外，我们应该关注一些重要的中间或替代终点，如果能长期维持这些中间或替代终点的益处，如保持LVH逆转，减少白蛋白尿，相信这样的中间或替代终点最终能够转变为发病率和死亡率的降低。②由于不可能长期进行一项临床试验，我们面临的挑战就是，如何权衡中间或替代终点的益处在降压的同时所带来的临床获益。③在权衡的过程中，对于年龄比较轻的患者显得尤为重要，因能预防其结构损害，将会带来更大的益处，而预防新发糖尿病发生的意义则更为重大。, 百拇医药