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编号:10559821
http://www.100md.com 中国医学论坛报
     病历摘要

    患儿,女,1岁8个月,因呕吐3天,咳嗽气促2天,嗜睡、发热1天入院。患儿于入院前3天无明显诱因出现非喷射性呕吐,次日开始阵咳伴气促,1日后出现嗜睡并发热,体温达38.8℃,并渐转为昏睡,即入院。患儿病后无抽搐、腹泻。否认病前不洁饮食、毒物药物接触史及头颅外伤史。

    个人史 第二胎,足月顺产,生后无窒息,出生体重3200g,新生儿期体健,母乳喂养,4月龄起添加辅食,智力体力发育同正常同龄儿。生后11个月时曾患“肺炎”,在当地住院治疗7天好转出院。

    家族史 父母非近亲结婚,均体健。母G2P1,第一胎自然流产,第二胎为本患儿,孕1月余曾先兆流产,经“保胎”治疗好转。余家族史无特殊。

    入院查体 T 36.1℃,P 130次/min,R 40次/min,BP 12/8 kPa(1 mmHg=0.133 kPa)。发育营养中等,浅昏迷状,呼吸稍深长急促。皮肤弹性稍差,卡疤(+)。头围44.5 cm,前囟已闭,眼窝稍凹陷,双瞳孔对光反射迟钝,双鼻唇沟对称,唇稍干,咽反射弱,颈抵抗(±)。双肺呼吸音粗,无罗音,心音有力,肝肋下剑下均2.5 cm,质中边锐,脾未及。四肢肌张力偏低,双侧膝腱反射减弱,余腱反射正常引出,双巴氏征(±),克氏征、布氏征(-)。

    实验室检查 血常规 WBC 4.3×109/L,N 0.78,L 0.20,M 0.02,Hb 122 g/L,PLT 170×109/L。尿常规 pH 6.2,比重1.025,葡萄糖(-),酮体(+++),蛋白(-),镜检(-)。血气分析:pH 7.299,PaCO2 10.8 mmHg,PaO2 187.1 mmHg,HCO3-std 11.6 mmok/L,BEB -17.8 mmok/L。血生化:Na 129.9 mmok/L,CO2CP 5.6 mmok/L,阴离子间隙(AG)24 mmok/L,尿素氮(BUN) 8.4 mmok/L,肌酐(Cr) 80 μmok/L,GS 7.22 mmok/L,ALT 13.4 IU/L,AST 25.5 IU/L,乳酸1.9 mmok/L,余血电解质、骨代谢、心肌酶、血脂均正常。血氨190 μmok/L(参考值:<54 μmok/L)。血沉、C反应蛋白均正常。血培养无菌生长。脑脊液细胞数2个/μk,糖5.0 mmok/L,氯化物649 mg/dk,蛋白53.2 mg/dk。病毒抗体及菌体抗原均(-),普通培养(-)。

    头颅CT平扫未见异常。脑电图异常,背景活动见全区低中幅及少量高幅慢波,顶区似有少许睡眠纺锤波,刺激后全区可见普遍0.5 c/s、部分1.0~1.5 c/s δ活动,波幅范围150~260 μv。PPD 1 u(-)。X线胸片:两肺纹理多,无具体片影,心膈(-)。腹B超:肝大肋下2 cm,实质回声均匀;双肾偏大,形态正常,回声增强(同肝)。双肾上腺未见异常。血尿毒物检测(-)。

    入院后予患儿补液、纠正脱水酸中毒、抗感染、限蛋白饮食等治疗,但患儿很快进入昏迷状态,脱水酸中毒顽固难以纠正,pH最低达6.9,ALT进行性升高至189 IU/L,AST升至612 IU/L,最终出现休克,多脏器功能衰竭,虽经多方抢救并行气管插管,仍于入院第4天死亡。因家长不同意尸检,仅行肝穿检查。光镜病理结果显示部分肝细胞胞浆微囊泡状变性,部分核空染,汇管区少量淋巴细胞浸润,苏丹Ⅲ染色可见脂肪颗粒;电镜示肝细胞中充满大量高度肿胀的线粒体,嵴断裂,基质密度下降,线粒体内未见特殊颗粒,肿大线粒体间有少量大脂滴分布,其他细胞器减少,未见高密度线粒体存在。

    病例讨论

    郑伯花医师 本病例特点:(1)1岁8个月女孩儿,急性起病,病程3天。(2)以频繁呕吐、咳嗽气促、进行性加重的意识障碍、发热为主要表现。(3)生长发育史正常,生后11个月曾患“肺炎”。(4)母曾有不明原因自然流产史,孕本患儿早期曾有先兆流产保胎史,余家族史(-)。(5)查体呈浅昏迷状,轻~中度脱水貌,深大呼吸,肝稍大,四肢肌张力偏低,双膝腱反射减弱,脑膜刺激征及双巴氏征(±)。(6)辅助检查:①水电解质酸碱平衡紊乱,脱水、代谢性酸中毒(AG升高)、低钠;②高氨血症,酮尿;③脑脊液蛋白稍高,头颅CT未见异常,脑电图示全区非特异性慢波;④腹B超示肝大,双肾偏大,回声偏强。

    考虑诊断如下:(1)中枢神经系统(CNS)感染:本患儿急性起病,表现频繁呕吐、意识障碍、发热,颈抵抗及双巴氏征(±),脑脊液蛋白偏高,应考虑。因血白细胞总数不高,CRP正常,脑脊液细胞数正常、糖不低、菌体抗原及普通培养均(-),结合临床考虑病毒性脑炎可能性大。(2)中毒性脑病:患儿无重症肺炎、细菌性痢疾、败血症等CNS以外严重感染,无毒物接触史,不支持。(3)瑞氏综合征:又称脑病合并内脏脂肪变性,本患儿表现频繁呕吐、意识障碍,肝大,ALT及AST进行性升高,血氨升高,脑电图全区非特异性慢波,应考虑,肝穿病理结果亦支持本诊断。

    金洪医师 本患儿临床上以顽固的失代偿性代谢性酸中毒(简称“代酸”)为突出特点。代酸可分为正常AG代酸和高AG代酸两大类。本患儿多次测AG波动在22~37 mmok/L,明显升高,故属后者。其原因主要有:①产酸过多:如糖尿病酮症、缺氧时乳酸酸中毒,有机酸血症等;②排酸障碍:急慢性肾功能衰竭;③摄入酸过多:如水杨酸中毒。本患儿存在严重代酸,尿酮体3+,应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能性,但住院期间多次测血糖均无明显升高,不支持该诊断;患儿查体及血气分析均无明显缺氧征象,血乳酸正常,不支持缺氧引起乳酸酸中毒的诊断;患儿血BUN稍高,腹B超示双肾偏大,回声增强,应考虑急慢性肾功能衰竭引起排酸障碍的可能,但本患儿无慢性肾脏病史,无高血压水肿表现,尿比重不低,尿蛋白及镜检均(-),血Cr正常,经补液治疗后,血BUN很快降至正常,考虑入院时BUN升高与脱水所致的肾前性因素有关,并无急慢性肾功能衰竭的确切诊断依据;因患儿无相关病史,可除外水杨酸中毒。故通过排除法,应考虑到有机酸血症的可能性。

    另外,本患儿有明确的高氨血症合并严重代酸,此时更应高度怀疑有机酸血症的可能,需尽快作尿有机酸分析以争取早期诊断。

    肖静医师 患儿死亡后6天,气相色谱-质谱法(GC/MS)尿遗传代谢病筛查(日本金泽大学生命科学研究所)回报:尿中甲基丙二酸6.925 nmok/(mg.Cr)、甲基枸橼酸2.291 nmok/(mg.Cr)、3-羟基丙酸2.952 nmok/(mg.Cr)浓度异常增高,结合临床诊断为甲基丙二酸血症(MMA)。

    MMA是先天性有机酸代谢异常中最常见的疾患,为常染色体隐性遗传,根据酶或辅酶缺陷的不同分为甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷及其辅酶VitB12代谢障碍两大类,现已发现8个亚型,两类缺陷均导致甲基丙二酰辅酶A至琥珀酰辅酶A的代谢障碍,从而使甲基丙二酰辅酶A、甲基丙二酸、丙酸等有机酸蓄积,造成机体多系统受损,尤以神经系统损害最突出。MMA常由进食蛋白质、感染、腹泻等诱发,临床表现主要有嗜睡、生长发育迟缓、发作性呕吐、脱水、呼吸困难和肌张力低下,少数有肝大、昏迷、腱反射减弱或消失等。尿甲基丙二酸浓度明显升高,常见代谢性酸中毒、酮尿、高氨血症、高甘氨酸血症,约半数病人有白细胞减少、血小板减少和贫血。本患儿主要表现呕吐、昏迷、脱水、代谢性酸中毒、酮尿及高氨血症,基本符合该病特点,结合尿遗传代谢病筛查结果,MMA诊断比较明确。

    王旭医师 MMA引起的神经系统损害常累及苍白球,在头颅CT上表现为基底节区低密度,在头颅MRI上表现苍白球长T1长T2信号,还可表现弥漫性脑白质病变。本患儿意识障碍严重,但头颅CT却无异常,考虑可能与其病程相对较短或CT敏感性不高有关。

    方方医师 需要注意的是,MMA除常累及中枢神经系统外,尚可累及周围神经系统。本患儿四肢肌张力偏低,双膝腱反射减弱,可能存在下运动神经元损害,唯因患儿病情严重,未能行肌电图检查。今后对临床上有肌张力减低、腱反射减弱或消失的病人,若病情许可,均应将肌电图作为常规检查,必要时进行神经活检有助深入了解本病。

    MMA按治疗效果可分为VitB12有效型和VitB12无效型两种。急性期治疗主要以补液、纠正脱水酸中毒为主,必要时进行腹膜或血液透析,同时应保证供给高热量以减少机体蛋白分解,并减少异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸、苏氨酸等支链氨基酸的摄入。VitB12无效型以低蛋白高热量饮食为主,VitB12有效型则以长期坚持VitB12治疗为主,辅以低蛋白高热量饮食及左旋肉碱治疗。本患儿在确诊前死亡是遗憾之处。

    邹丽萍医师 本患儿临床表现及肝穿病理结果均符合瑞氏综合征诊断,需要指出的是,瑞氏综合征并不是病因诊断,它与感染、药物、毒素等多种因素有关,随着医学技术的发展,将有更多的瑞氏综合征得出遗传代谢病的诊断。而本例瑞氏综合征的病因诊断正是MMA。

    特别需要注意的是,常染色体隐性遗传的原发性MMA患者的VitB12血浓度是正常的,而某些疾病如营养性巨幼贫血(VitB12摄入不足)、内因子分泌障碍及小肠吸收障碍(VitB12吸收不良)等可引起继发性MMA。因此,VitB12血浓度测定在鉴别诊断中极其重要。由于本患儿在确诊前死亡,我们未检测其VitB12血浓度,在一定程度上影响了本病的鉴别诊断。

    鉴于某些重症患儿在急性期死于严重代谢性酸中毒的发生率很高,对高度疑似MMA的患儿在尿有机酸分析结果回报前,可在留取血标本(以检测VitB12浓度)后给予大剂量VitB12试验性治疗以降低本病死亡率。