激光心肌血运重建术的适应证(医学实践)

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     在临床上，总有一些不能接受介入治疗、或冠脉搭桥术(CABG)治疗，且又难以用药物控制的慢性严重心绞痛病人使医师感到棘手。尽管单纯激光心肌血运重建术TMR　或与冠脉搭桥术联合运用一直被认为是缓解心绞痛的有效手段，但其作用机制仍存在争议，其适应证的选择亦尚未明确。近日，美国公布了一项多中心前瞻性随机试验结果。美国胸外科医师学会在查询有关资料后，制定了指导激光心肌血运重建术实践的循证指南(Ann Thorac Surg 2004 77∶ 1494)。该指南称，心肌血运重建术为严重的心绞痛病人在无常规治疗可选择时，可提供稳定的症状改善。外科医师应该认识到这种手术目的仅是减轻心绞痛症状。该方法在延长病人寿命或提高心肌功能方面无统计学意义的结论性证据。由于有急性心肌缺血症状或显著的心肌功能障碍的病人手术死亡率很高，因此仔细筛查病人特别重要。通过适当的病例选择和采用适当的手术技术，TMR可使那些严重心绞痛病人获得非常满意的症状改善。以下为摘要刊出的TMR适应证的循证医学证据。

    单纯TMR治疗的适应证：

    I类：射血分数(EF)>0.30，心绞痛(CCS分级)≥Ⅲ级，最大剂量的药物治疗无效，左心室游离壁有可逆性缺血并与冠状动脉病变相对应，但不能或不宜施行CABG或PTCA治疗。包括：①严重的弥漫性病变；②无适合行完全血运重建的靶血管；③缺少适合行完全血运重建的桥血管。(证据水平A级)

    ⅡB类：除有上述I类患者的病变外，还有以下情况之一：

    ①EF≤0.30，置入或无置入主动脉球囊反搏(IABP)者。(证据水平C级)

    ②不稳定型心绞痛或急性缺血迫使行静脉溶栓治疗。(证据水平B级)

    ③心绞痛(CCS)为II级的病人。(证据水平C级)

    Ⅲ类

    ① 无心绞痛或心绞痛(CCS)为I级的病人。(证据水平：C级)

    ② 急性进行性心梗、近期透壁或不透壁的心梗。(证据水平：C级)

    ③收缩压低于80mmHg或心排指数低于1.8L/min/m2的心源性休克。(证据水平：C级)

    ④顽固性的室性或室上性心律失常。(证据水平：C级)

    ⑤失代偿的充血性心衰。(证据水平：C级)

    TMR联合CABG的适应证：

    I类(空缺)

    ⅡA类：心绞痛(CCSⅠ～Ⅳ级)病人有明确的CABG适应证，同时至少有一个可逆性缺血区域因下列情况不适合搭桥：① 严重的弥漫性病变；② 缺乏完全再血管化的靶血管；③ 缺乏完全再血管化的桥血管。(证据水平B级)

    ⅡB类：CABG适应证但不伴有心绞痛的病人，同时至少有一个可逆性缺血区域因下列情况不适合搭桥：① 严重的弥漫性病变；② 缺乏完全再血管化的靶血管；③ 缺乏完全再血管化的桥血管。(证据水平C级)

    Ⅲ类：不适合于CABG的病人。(证据水平C级)

    北京安贞医院心外科屈正教授评论：关于激光心肌血运重建激光心肌打孔　治疗冠心病的方法及其疗效一直存在争议。最近美国多中心的5年随访研究有了明确的结果为此美国胸外科医师学会制定了TMR或CABG+TMR的实践指南。在我国，随着经皮激光(PMR)技术被否定，有医师便人云亦云地否定TMR工作。我本人自1997年至今，无论在国内，还是在国外都在从事TMR的临床与研究工作，从近200例病人的治疗结果来看，只要掌握好适应证，TMR治疗晚期重症冠心病是有效的。

    相关链接

    美国心脏学会和美国心脏病学会循证指南的证据分类

    证据分类

    I类：有证据或普遍认为治疗方法有用或有效。

    II类：在治疗方法的有用性或有效性方面证据有争议，意见有分歧。

    ⅡA类：较多证据和多数意见认为治疗方法有用或有效。

    ⅡB类：较少证据或少数专家认为治疗方法有用或有效。

    III类：有证据或普遍认为治疗方法无用或对某些病人有害。

    证据水平

    A级：资料源于多中心随机临床试验；

    B级：资料源于1项随机试验或几个非随机试验；

    C级：专家共识。