http://www.100md.com
中国医学论坛
患 者 一
一般情况施女士，65岁，寡居，独立生活，好动。身高156 cm，体重60 kg，已诊断为高血压，血脂升高，经常步行和清晨运动锻炼。父亲70岁死于脑卒中，高血压史不详；母亲54岁死于子宫颈癌。
目前用药情况卡托普利25 mg，tid，阿司匹林75 mg qd，辛伐他汀20 mg qd。曾因踝部水肿停用钙通道阻滞剂CCB，1年前心电图检查未显示左室肥厚，无过敏史，半年前有过关节手术。
主要问题：近期随访时，主述有干咳，多梦，易惊醒，清晨感觉气短，心跳快。测血压168/82 mmHg，心率85次/分。
讨论1.对这个患者有什么总体印象﹖2.患者的降压治疗是否充分？3.还有哪些检查可以考虑？
诊断考虑及进一步检查结果：该病人为老年单纯收缩期高血压。可以考虑的检查包括：超声心动图、Hokter检查、X光胸片、肾功能、血常规、血脂、血糖、ABPM等。
血钠：135 mg/dk 血钾：5.0 mg/dk，血肌酐：1.4 mg/dk，空腹血糖：100 mg/dk，HbA1c 4.8%，总胆固醇：224 mg/dk，甘油三酯：296 mg/dk，24小时尿蛋白：100 mg，ABPM结果：白昼血压162/73 mmHg，夜间血压141/62 mmHg。
治疗建议该病人为老年单纯收缩期高血压，建议目标血压：140/90 mmHg。
属于老年单纯收缩期高血压患者，存在脑卒中的家族史，首先选择耐受性好的降压药物，可考虑ARB联合使用利尿剂。
如果该患者存在左室肥厚，并证实存在房颤，维持窦律，可考虑首选ARB。
点 评
从选择的检查上看，最有效的检查应是血生化指标、心电图和超声心动图，若有心悸的症状可以应用Hokter除外有无房颤。ABPM观察血压的变化趋势。
其诊室血压和24小时动态血压均以收缩压升高为主，舒张压正常，故诊断为老年单纯收缩期高血压。
从危险因素分析，该病人为老年女性，有家族史、高脂血症、蛋白尿这种靶器官损害的证据，是很高危病人，所以该患者建议目标血压：140/90mmHg。
该病人的血肌酐偏高；糖代谢尚可，总胆固醇和甘油三酯偏高；有微量白蛋白尿，可能存在高血压所致的肾小球硬化。不考虑其为代谢综合征。
治疗上除β受体阻滞剂之外，其他的抗高血压药物，如CCB、ACE抑制剂、ARB、利尿剂等均可以应用。但该患者服用CCB发生水肿，服用ACE抑制剂有咳嗽，故应选择ARB。
该病人也可服用小剂量利尿剂，因为利尿剂主要影响胰岛β细胞分泌胰岛素的能力，对胰岛素抵抗和骨骼肌利用糖的影响并不大。与氯沙坦钾片(科素亚)联合应用能够降低低血钾的发生率，只要不发生低血钾，就不会引起糖、脂代谢紊乱。若从使用方便、依从性高的角度考虑可选用氯沙坦钾/氢氯噻嗪片(海捷亚)。若应用这两种药物后，血压仍不能控制，则可加用小剂量的长效CCB，水肿的发生率将会明显降低。对于CCB引起的水肿，最好的办法不是用利尿剂，而是ACE抑制剂或ARB。
患 者 二
一般情况：江先生，55岁，银行科长，很少去医院看病，认为总体健康良好。其62岁的哥哥有心绞痛和高血压。江先生有16年的吸烟史，每日吸烟20支和少量饮酒；没有运动的习惯。因工作缘故，多参加应酬和酒席，饮食不规律，近期来开始尝试控制饮食，但效果不好。身高165 cm 体重84 kg，BMI：31kg/m2，腰围103 cm。5年前的血压是134/72 mmHg。近期因头痛，自己服用一些中药降压制剂，偶测血压升高>165/95 mmHg。近期体检报告发现：血压168/95 mmHg；血尿酸 456μmok/L，空腹血糖 6.8 mmok/L，HbA1C 6.1%；总胆固醇 256 mg/dk，HDL 31 mg/dk，甘油三酯 496 mg/dk。
讨论屹对这个患者有什么总体印象﹖亿下一步要做些什么检查﹖ 役下一步治疗该是什么﹖ 臆目标是什么﹖
诊断考虑及进一步检查结果： 屹肾功能、肝功能、OGTT、24小时尿蛋白定量、心电图，超声心动图、ABPM。亿治疗建议：高血压治疗。役目标血压140/90mmHg。臆首选的药物类型ARB/ACEI 联用 CCB，对于尿酸升高患者可以考虑选择科素亚；代谢紊乱治疗血脂治疗，胰岛素敏感性。
点 评
1.该病人是目前比较有代表性的一类的病人，存在高脂血症、肥胖、血糖高，以及高尿酸血症，属于代谢综合征病人。
2. 除上述检查外，还需要做颈动脉超声全面评价动脉粥样硬化情况和胰岛素释放试验。
3. 治疗上应以高血压为关键点，关注动脉粥样硬化的多重危险因素和胰岛素抵抗。首先改善生活方式，减轻体重。药物选用上可以ARB/ACE抑制剂联用CCB，但需要联合应用小剂量的利尿剂，因为胰岛素抵抗病人的高血压是一种容量型高血压，与水钠潴留相关。
4. 应用ARB可降低尿酸水平，科素亚是首选。
5. 可以应用改善胰岛素敏感性的药物，如二甲双胍、罗格列酮等。
6. 代谢综合征病人应使用降脂药物，首先降低胆固醇水平，如他汀类药物预防心血管事件。
7. ARB有预防2型糖尿病的作用。
一般情况施女士，65岁，寡居，独立生活，好动。身高156 cm，体重60 kg，已诊断为高血压，血脂升高，经常步行和清晨运动锻炼。父亲70岁死于脑卒中，高血压史不详；母亲54岁死于子宫颈癌。
目前用药情况卡托普利25 mg，tid，阿司匹林75 mg qd，辛伐他汀20 mg qd。曾因踝部水肿停用钙通道阻滞剂CCB，1年前心电图检查未显示左室肥厚，无过敏史，半年前有过关节手术。
主要问题：近期随访时，主述有干咳，多梦，易惊醒，清晨感觉气短，心跳快。测血压168/82 mmHg，心率85次/分。
讨论1.对这个患者有什么总体印象﹖2.患者的降压治疗是否充分？3.还有哪些检查可以考虑？
诊断考虑及进一步检查结果：该病人为老年单纯收缩期高血压。可以考虑的检查包括：超声心动图、Hokter检查、X光胸片、肾功能、血常规、血脂、血糖、ABPM等。
血钠：135 mg/dk 血钾：5.0 mg/dk，血肌酐：1.4 mg/dk，空腹血糖：100 mg/dk，HbA1c 4.8%，总胆固醇：224 mg/dk，甘油三酯：296 mg/dk，24小时尿蛋白：100 mg，ABPM结果：白昼血压162/73 mmHg，夜间血压141/62 mmHg。
治疗建议该病人为老年单纯收缩期高血压，建议目标血压：140/90 mmHg。
属于老年单纯收缩期高血压患者，存在脑卒中的家族史，首先选择耐受性好的降压药物，可考虑ARB联合使用利尿剂。
如果该患者存在左室肥厚，并证实存在房颤，维持窦律，可考虑首选ARB。
点 评
从选择的检查上看，最有效的检查应是血生化指标、心电图和超声心动图，若有心悸的症状可以应用Hokter除外有无房颤。ABPM观察血压的变化趋势。
其诊室血压和24小时动态血压均以收缩压升高为主，舒张压正常，故诊断为老年单纯收缩期高血压。
从危险因素分析，该病人为老年女性，有家族史、高脂血症、蛋白尿这种靶器官损害的证据，是很高危病人，所以该患者建议目标血压：140/90mmHg。
该病人的血肌酐偏高；糖代谢尚可，总胆固醇和甘油三酯偏高；有微量白蛋白尿，可能存在高血压所致的肾小球硬化。不考虑其为代谢综合征。
治疗上除β受体阻滞剂之外，其他的抗高血压药物，如CCB、ACE抑制剂、ARB、利尿剂等均可以应用。但该患者服用CCB发生水肿，服用ACE抑制剂有咳嗽，故应选择ARB。
该病人也可服用小剂量利尿剂，因为利尿剂主要影响胰岛β细胞分泌胰岛素的能力，对胰岛素抵抗和骨骼肌利用糖的影响并不大。与氯沙坦钾片(科素亚)联合应用能够降低低血钾的发生率，只要不发生低血钾，就不会引起糖、脂代谢紊乱。若从使用方便、依从性高的角度考虑可选用氯沙坦钾/氢氯噻嗪片(海捷亚)。若应用这两种药物后，血压仍不能控制，则可加用小剂量的长效CCB，水肿的发生率将会明显降低。对于CCB引起的水肿，最好的办法不是用利尿剂，而是ACE抑制剂或ARB。
患 者 二
一般情况：江先生，55岁，银行科长，很少去医院看病，认为总体健康良好。其62岁的哥哥有心绞痛和高血压。江先生有16年的吸烟史，每日吸烟20支和少量饮酒；没有运动的习惯。因工作缘故，多参加应酬和酒席，饮食不规律，近期来开始尝试控制饮食，但效果不好。身高165 cm 体重84 kg，BMI：31kg/m2，腰围103 cm。5年前的血压是134/72 mmHg。近期因头痛，自己服用一些中药降压制剂，偶测血压升高>165/95 mmHg。近期体检报告发现：血压168/95 mmHg；血尿酸 456μmok/L，空腹血糖 6.8 mmok/L，HbA1C 6.1%；总胆固醇 256 mg/dk，HDL 31 mg/dk，甘油三酯 496 mg/dk。
讨论屹对这个患者有什么总体印象﹖亿下一步要做些什么检查﹖ 役下一步治疗该是什么﹖ 臆目标是什么﹖
诊断考虑及进一步检查结果： 屹肾功能、肝功能、OGTT、24小时尿蛋白定量、心电图，超声心动图、ABPM。亿治疗建议：高血压治疗。役目标血压140/90mmHg。臆首选的药物类型ARB/ACEI 联用 CCB，对于尿酸升高患者可以考虑选择科素亚；代谢紊乱治疗血脂治疗，胰岛素敏感性。
点 评
1.该病人是目前比较有代表性的一类的病人，存在高脂血症、肥胖、血糖高，以及高尿酸血症，属于代谢综合征病人。
2. 除上述检查外，还需要做颈动脉超声全面评价动脉粥样硬化情况和胰岛素释放试验。
3. 治疗上应以高血压为关键点，关注动脉粥样硬化的多重危险因素和胰岛素抵抗。首先改善生活方式，减轻体重。药物选用上可以ARB/ACE抑制剂联用CCB，但需要联合应用小剂量的利尿剂，因为胰岛素抵抗病人的高血压是一种容量型高血压，与水钠潴留相关。
4. 应用ARB可降低尿酸水平，科素亚是首选。
5. 可以应用改善胰岛素敏感性的药物，如二甲双胍、罗格列酮等。
6. 代谢综合征病人应使用降脂药物，首先降低胆固醇水平，如他汀类药物预防心血管事件。
7. ARB有预防2型糖尿病的作用。