抗菌+抑酸+铋剂——控制消化性溃疡复发
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中国医药报
时间：2004年9月8日下午2：00；
地点：首都医科大学附属北京友谊医院消化内科；
人物：吴咏冬教授、孟凡冬主治医师、李红梅和赵海英住院医师及其他医护人员；
主题：采取根除幽门螺杆菌(Hpylori)和维持、预防性治疗防止消化性溃疡的复发。
■溃疡复发病例诊治说明
赵海英住院医师：患者男性，54岁，浙江籍，10年前经X线钡餐检查确诊为十二指肠球部溃疡，有多次复发病史。患者曾于2002年3月因反复上腹疼痛在当地医院治疗，经治医生以十二指肠球部溃疡给予治疗：奥美拉唑20毫克口服，1次/日，并嘱连服28天，但患者服用半月后感觉症状消失便自行停药，且未按医嘱复查。患者2002年9月来京经商，11月初因工作劳累、生活饮食不规律而出现间断性上腹痛，未引起重视。5周后患者腹痛加剧(夜间常被疼醒)伴体重下降，因担心其它病变(胃癌)而来我院诊治。经胃镜检查提示：十二指肠球部变形，发现活动性溃疡灶；经快速尿素酶试验检查Hpylori为阳性。随后给予：奥美拉唑40毫克口服/日，连续4周(并嘱患者需系统规范服用)；同时给予克拉霉素0.5克口服，两次/日；甲硝唑0.4克口服，两次/日，连续7天。4周后进行13C-UBT(碳同位素)呼气实验复查Hpylori转阴，临床症状缓解，胃镜复查溃疡完全愈合。出院时嘱咐患者在出现诱因时(如：季节变换、紧张劳累或出现其它疾病)要按时预防性服用奥美拉唑20毫克，口服，隔日连用2~4周。对患者随访其出院后一直严格执行医嘱，至今未出现病情复发。
, 百拇医药
吴咏冬教授：此患者系不规范用药及劳累所致的溃疡复发。在临床中我们经常遇到患者因各种原因未能合理服药或未在有诱因时进行预防，从而导致消化性溃疡的复发，其年复发率可高达70%。消化性溃疡包括胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)，估计全球约有10%的人一生中患过此病。本病的高发期多在秋冬和冬春之交。劳累、紧张、压力、精神刺激等是复发的主要诱因。
只要对消化性溃疡进行规范系统的诊治，其愈合率可达90%以上。通常消化性溃疡的常规疗程为4周，根据患者情况可选用PPI(质子泵抑制剂)、H2RA(H2受体拮抗剂)、抗菌药物、铋剂等治疗。溃疡活动期的具体用药方案和是否维持、预防用药应视患者病情而定。
■根除Hpylori——防止溃疡复发的关键
吴咏冬教授：消化性溃疡的频繁复发为本病自然史的主要特征，临床证据显示，大多数消化性溃疡属于Hpylori相关性溃疡，现在Hpylori感染已被公认为消化性溃疡的主要病因，同时也是导致本病复发的首要因素，消化性溃疡患者Hpylori的感染率达90%，而所有Hpylori感染者中大约有20%的人肯定发生消化性溃疡。根除Hpylori可促进溃疡愈合并使本病年复发率降至5%以下，且患者Hpylori的年再感染率也大大降低至1%~3%，从而使绝大多数患者得到彻底治愈，并可降低溃疡出血等并发症。特别是常规抑制胃酸分泌药物疗效不理想的所谓难治性溃疡，在有效根除Hpylori后可得到痊愈。
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因多数抗菌药物在胃内低pH值环境中活性降低和不能穿透黏液层到达细菌，因此Hpylori感染不易根除。迄今为止，尚无单一药物能够有效根除Hpylori，因而发展了将抗菌药物、抑制胃酸分泌药物和起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。
李红梅住院医师：目前比较常用的抗菌药为大环内酯类的克拉霉素、青霉素类的阿莫西林再加上甲硝唑类。具体用药方案有3联和4联两种(3联失败再用4联)。3联法是上述3类抗菌药选用两种加用PPI；4联法是在3联基础上加用铋剂。服用时间应视病情持续2~4周(其中抗菌药在使用7~10天后停)。常用剂量为：克拉霉素0.5克口服，两次/日，阿莫西林0.5克口服，2~3次/日，甲硝唑0.4克口服，两次/日，PPI类奥美拉唑40毫克口服，1次/日，铋剂类枸橼酸铋钾240毫克口服，两次/日。通常经1~2个疗程后，大部分患者可以治愈。
孟凡冬主治医师：抗Hpylori治疗后确定其是否根除的实验检查应在治疗完成后不少于4周时进行(至少两次)。对于接受高效抗Hpylori的患者由于其根除率一般可达90%，所以多数DU患者可不进行此实验，但对GU病人及难治性溃疡、有并发症者，原则上应做Hpylori复查。
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■维持性和预防性用药不可忽视
吴咏冬教授：维持治疗以前曾是预防溃疡复发的主要措施，但现在与根除Hp-ylori相比，维持治疗需长期服药，且疗效差，停药后易复发，其意义正在削弱。但维持治疗对于存在Hpylori阴性溃疡、根除Hpylori后的少量复发者仍具有一定地位。个别患者(如胃泌素瘤等)甚至需要长期连续服PPI2~3个月，而且此类患者溃疡还很易复发。总之，在临床中将根除Hpylori与维持治疗互补，才能最有效地减少复发和并发症。维持用药量多为PPI标准剂量的1/4量每日服或1/2量隔日服用(早餐前)，也可使用H2RA标准量的半量每日睡前顿服。维持治疗时间的长
短，需根据具体病情决定，短者3~6个月，长者1~2年，甚至更长。
孟凡冬主治医师：怎样提前服药预防复发呢？当临近高发期或有明显诱因发生时，患者的预防用药可分为两种情况，一是“无论患者当时有无症状”均应服药预防，此类患者常有多次复发史、(长期)服用刺激胃黏膜的药物(如激素、非甾体类抗炎药等)、年老体弱、有消化道出血史等情况；二是当“患者出现溃疡的症状”时预防服药，其多为首发患者或无复发史、年纪轻及体质好者。预防用药的具体剂量和维持药量基本一致，时间约2~3周。
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吴咏冬教授：可以说，近年来倡导的根除Hpylori是本病治疗上的一个重大里程碑，为彻底防止消化性溃疡的复发提供了行之有效的方法。目前国际上对此已达成共识：即不论溃疡初发或是复发，不论病灶活动或静止，不论有无并发症，凡是Hpylori阳性者，均应进行抗Hpylori治疗。
在治疗上，对疗效好而溃疡面积不很大时，单一抗Hpylori1~2周即可；若疗效差、面积大或近期有出血者，则需联合用药3~4周。如果Hpylori仍未转阴或再次感染，则可能属于顽固性溃疡，估计此时患者的Hpylori已发生细菌突变产生了耐药菌株或毒素较强；或存在患者依从性差、抗菌药物不良反应、高龄及其它疾病等原因。例如有研究发现Hpylori菌株对甲硝唑类的耐药性正迅速上升，而临床实践证实呋喃唑酮的抗Hpylori更理想，不易产生耐药，现多主张用呋喃唑酮0.1克口服两次/日替代甲硝唑。而经济条件差者也可用H2RA替代PPI。由以上分析不难看出，根治消化性溃疡、杜绝溃疡灶复发有两个关键，一是根除Hpylori，二是维持性和预防性应用抑制胃酸分泌药物。只要做到了以上两点，便能从根本上控制消化性溃疡的复发。, 百拇医药
地点：首都医科大学附属北京友谊医院消化内科；
人物：吴咏冬教授、孟凡冬主治医师、李红梅和赵海英住院医师及其他医护人员；
主题：采取根除幽门螺杆菌(Hpylori)和维持、预防性治疗防止消化性溃疡的复发。
■溃疡复发病例诊治说明
赵海英住院医师：患者男性，54岁，浙江籍，10年前经X线钡餐检查确诊为十二指肠球部溃疡，有多次复发病史。患者曾于2002年3月因反复上腹疼痛在当地医院治疗，经治医生以十二指肠球部溃疡给予治疗：奥美拉唑20毫克口服，1次/日，并嘱连服28天，但患者服用半月后感觉症状消失便自行停药，且未按医嘱复查。患者2002年9月来京经商，11月初因工作劳累、生活饮食不规律而出现间断性上腹痛，未引起重视。5周后患者腹痛加剧(夜间常被疼醒)伴体重下降，因担心其它病变(胃癌)而来我院诊治。经胃镜检查提示：十二指肠球部变形，发现活动性溃疡灶；经快速尿素酶试验检查Hpylori为阳性。随后给予：奥美拉唑40毫克口服/日，连续4周(并嘱患者需系统规范服用)；同时给予克拉霉素0.5克口服，两次/日；甲硝唑0.4克口服，两次/日，连续7天。4周后进行13C-UBT(碳同位素)呼气实验复查Hpylori转阴，临床症状缓解，胃镜复查溃疡完全愈合。出院时嘱咐患者在出现诱因时(如：季节变换、紧张劳累或出现其它疾病)要按时预防性服用奥美拉唑20毫克，口服，隔日连用2~4周。对患者随访其出院后一直严格执行医嘱，至今未出现病情复发。
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吴咏冬教授：此患者系不规范用药及劳累所致的溃疡复发。在临床中我们经常遇到患者因各种原因未能合理服药或未在有诱因时进行预防，从而导致消化性溃疡的复发，其年复发率可高达70%。消化性溃疡包括胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)，估计全球约有10%的人一生中患过此病。本病的高发期多在秋冬和冬春之交。劳累、紧张、压力、精神刺激等是复发的主要诱因。
只要对消化性溃疡进行规范系统的诊治，其愈合率可达90%以上。通常消化性溃疡的常规疗程为4周，根据患者情况可选用PPI(质子泵抑制剂)、H2RA(H2受体拮抗剂)、抗菌药物、铋剂等治疗。溃疡活动期的具体用药方案和是否维持、预防用药应视患者病情而定。
■根除Hpylori——防止溃疡复发的关键
吴咏冬教授：消化性溃疡的频繁复发为本病自然史的主要特征，临床证据显示，大多数消化性溃疡属于Hpylori相关性溃疡，现在Hpylori感染已被公认为消化性溃疡的主要病因，同时也是导致本病复发的首要因素，消化性溃疡患者Hpylori的感染率达90%，而所有Hpylori感染者中大约有20%的人肯定发生消化性溃疡。根除Hpylori可促进溃疡愈合并使本病年复发率降至5%以下，且患者Hpylori的年再感染率也大大降低至1%~3%，从而使绝大多数患者得到彻底治愈，并可降低溃疡出血等并发症。特别是常规抑制胃酸分泌药物疗效不理想的所谓难治性溃疡，在有效根除Hpylori后可得到痊愈。
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因多数抗菌药物在胃内低pH值环境中活性降低和不能穿透黏液层到达细菌，因此Hpylori感染不易根除。迄今为止，尚无单一药物能够有效根除Hpylori，因而发展了将抗菌药物、抑制胃酸分泌药物和起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。
李红梅住院医师：目前比较常用的抗菌药为大环内酯类的克拉霉素、青霉素类的阿莫西林再加上甲硝唑类。具体用药方案有3联和4联两种(3联失败再用4联)。3联法是上述3类抗菌药选用两种加用PPI；4联法是在3联基础上加用铋剂。服用时间应视病情持续2~4周(其中抗菌药在使用7~10天后停)。常用剂量为：克拉霉素0.5克口服，两次/日，阿莫西林0.5克口服，2~3次/日，甲硝唑0.4克口服，两次/日，PPI类奥美拉唑40毫克口服，1次/日，铋剂类枸橼酸铋钾240毫克口服，两次/日。通常经1~2个疗程后，大部分患者可以治愈。
孟凡冬主治医师：抗Hpylori治疗后确定其是否根除的实验检查应在治疗完成后不少于4周时进行(至少两次)。对于接受高效抗Hpylori的患者由于其根除率一般可达90%，所以多数DU患者可不进行此实验，但对GU病人及难治性溃疡、有并发症者，原则上应做Hpylori复查。
, http://www.100md.com
■维持性和预防性用药不可忽视
吴咏冬教授：维持治疗以前曾是预防溃疡复发的主要措施，但现在与根除Hp-ylori相比，维持治疗需长期服药，且疗效差，停药后易复发，其意义正在削弱。但维持治疗对于存在Hpylori阴性溃疡、根除Hpylori后的少量复发者仍具有一定地位。个别患者(如胃泌素瘤等)甚至需要长期连续服PPI2~3个月，而且此类患者溃疡还很易复发。总之，在临床中将根除Hpylori与维持治疗互补，才能最有效地减少复发和并发症。维持用药量多为PPI标准剂量的1/4量每日服或1/2量隔日服用(早餐前)，也可使用H2RA标准量的半量每日睡前顿服。维持治疗时间的长
短，需根据具体病情决定，短者3~6个月，长者1~2年，甚至更长。
孟凡冬主治医师：怎样提前服药预防复发呢？当临近高发期或有明显诱因发生时，患者的预防用药可分为两种情况，一是“无论患者当时有无症状”均应服药预防，此类患者常有多次复发史、(长期)服用刺激胃黏膜的药物(如激素、非甾体类抗炎药等)、年老体弱、有消化道出血史等情况；二是当“患者出现溃疡的症状”时预防服药，其多为首发患者或无复发史、年纪轻及体质好者。预防用药的具体剂量和维持药量基本一致，时间约2~3周。
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吴咏冬教授：可以说，近年来倡导的根除Hpylori是本病治疗上的一个重大里程碑，为彻底防止消化性溃疡的复发提供了行之有效的方法。目前国际上对此已达成共识：即不论溃疡初发或是复发，不论病灶活动或静止，不论有无并发症，凡是Hpylori阳性者，均应进行抗Hpylori治疗。
在治疗上，对疗效好而溃疡面积不很大时，单一抗Hpylori1~2周即可；若疗效差、面积大或近期有出血者，则需联合用药3~4周。如果Hpylori仍未转阴或再次感染，则可能属于顽固性溃疡，估计此时患者的Hpylori已发生细菌突变产生了耐药菌株或毒素较强；或存在患者依从性差、抗菌药物不良反应、高龄及其它疾病等原因。例如有研究发现Hpylori菌株对甲硝唑类的耐药性正迅速上升，而临床实践证实呋喃唑酮的抗Hpylori更理想，不易产生耐药，现多主张用呋喃唑酮0.1克口服两次/日替代甲硝唑。而经济条件差者也可用H2RA替代PPI。由以上分析不难看出，根治消化性溃疡、杜绝溃疡灶复发有两个关键，一是根除Hpylori，二是维持性和预防性应用抑制胃酸分泌药物。只要做到了以上两点，便能从根本上控制消化性溃疡的复发。, 百拇医药