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王若天 赵业志 蒋明 高胜华 崔禺锡
关键词：创伤性膈疝
近年来，随着交通事故及刑事案件的增多，创伤性膈疝的发病率有上升趋势。我院自1988年至1999年共收治创伤性膈疝21例，现报告如下。
1 临床资料
21例患者中，男18例，女3例，年龄22～79岁。其中车祸外伤8例，高空坠落伤2例，锐器贯通伤11例。
合并伤：本组21例均有2处以上合并损伤，其中多发肋骨骨折及血气胸12例，肺裂伤8例，胃及结肠破裂6例，骨盆骨折5例，肝脾破裂4例，失血性休克8例。
临床表现：创伤严重者多有血压下降，呼吸、心率增快，大汗，皮肤湿冷等休克表现。其他主要表现为胸痛，呼吸困难，发绀，不能平卧，恶心，呕吐等。查体除休克体征外，可见患侧胸廓活动度减少，叩诊鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失，偶可闻及肠鸣音或摩擦“喀啦”音。胸部X线表现为膈肌完整性消失，胸腔内可见胃泡影或气液平面，纵隔向健侧移位。右侧膈疝2例，膈肌呈蕈状阴影改变。
诊断及治疗：主要根据病史、临床表现、X线检查确诊。本组病例伤后确诊时间为24 h以内10例，24～72 h 10例，45 d 1例。误诊为气胸2例。膈肌损伤部位：左侧中心腱破裂并向四周延伸8例，破裂长度12～18 cm，靠近左侧胸壁肌部裂伤10例，破裂长度16～21 cm，左侧膈肌与胸壁连接处撕脱1例，23 cm，右侧中心腱裂伤2例，破裂长度12～16 cm。本组21例均经手术治疗后痊愈。其中18例经胸，3例经腹还纳腹腔脏器，间断褥式缝合膈肌，创缘处重叠缝合加固。膈肌与肋骨连接处大面积撕脱1例，将膈肌与第7、8肋间肌固定。
2 讨论
由于膈肌不停舒缩及上下运动，创伤性膈疝裂口处无法自愈，疝内容物压迫心脏和肺脏引起呼吸循环障碍，或由于胃肠长时间受压绞窄使病死率升高。因此早期诊断和及时手术治疗十分重要。但因车祸、坠落所致闭合性膈疝常合并气胸、肋骨骨折、休克而掩盖病情。对于锐器伤所致开放性膈疝，因膈肌初始裂口较小，尚未出现膈疝而不能确诊。本组24 h内确诊率仅为48%(10/21)，与文献报道相符合[1]。为提高早期确诊率，我们认为严密动态观察病情变化非常关键。有下列情况时应考虑有膈疝可能：①严重多发闭合损伤，在积极治疗后，仍有难以解释的呼吸困难或休克表现。②临床诊断为气胸，但闭式引流无效，肺仍不能复张者(本组2例)。③患侧胸部叩诊鼓音，听诊可闻及肠鸣音及摩擦音，腹上区明显凹陷呈舟状腹者为膈疝典型体征[2]。④下胸壁锐器贯通伤，无论有无膈疝症状，均应考虑有膈肌破裂可能。
胸部X线片是对病情进行动态观察的一种简单易行的手段，伤后定期复查胸部X线片十分必要。条件允许时可行上消化道造影及CT、MRI检查，对明确膈疝诊断亦有重要意义。膈疝一经确诊均应行急诊手术治疗，手术入路视胸腹腔脏器损伤情况而定。我们强调下胸壁贯通伤应仔细探查，切忌单纯缝合伤口，以免漏诊。
王若天(首都医科大学附属北京天坛医院胸外科)
赵业志(首都医科大学附属北京天坛医院胸外科)
蒋明(首都医科大学附属北京天坛医院胸外科)
高胜华(首都医科大学附属北京天坛医院胸外科)
崔禺锡(首都医科大学附属北京天坛医院胸外科)
参考文献
1，苏鸿熙,刘世恒.现代多发伤治疗学.北京:人民军医出版社,1993.260
2，盛其美,付景华,盛志勇,等.18例创伤性巨大膈疝的诊治.中华创伤杂志,1996,12:379
关键词：创伤性膈疝
近年来，随着交通事故及刑事案件的增多，创伤性膈疝的发病率有上升趋势。我院自1988年至1999年共收治创伤性膈疝21例，现报告如下。
1 临床资料
21例患者中，男18例，女3例，年龄22～79岁。其中车祸外伤8例，高空坠落伤2例，锐器贯通伤11例。
合并伤：本组21例均有2处以上合并损伤，其中多发肋骨骨折及血气胸12例，肺裂伤8例，胃及结肠破裂6例，骨盆骨折5例，肝脾破裂4例，失血性休克8例。
临床表现：创伤严重者多有血压下降，呼吸、心率增快，大汗，皮肤湿冷等休克表现。其他主要表现为胸痛，呼吸困难，发绀，不能平卧，恶心，呕吐等。查体除休克体征外，可见患侧胸廓活动度减少，叩诊鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失，偶可闻及肠鸣音或摩擦“喀啦”音。胸部X线表现为膈肌完整性消失，胸腔内可见胃泡影或气液平面，纵隔向健侧移位。右侧膈疝2例，膈肌呈蕈状阴影改变。
诊断及治疗：主要根据病史、临床表现、X线检查确诊。本组病例伤后确诊时间为24 h以内10例，24～72 h 10例，45 d 1例。误诊为气胸2例。膈肌损伤部位：左侧中心腱破裂并向四周延伸8例，破裂长度12～18 cm，靠近左侧胸壁肌部裂伤10例，破裂长度16～21 cm，左侧膈肌与胸壁连接处撕脱1例，23 cm，右侧中心腱裂伤2例，破裂长度12～16 cm。本组21例均经手术治疗后痊愈。其中18例经胸，3例经腹还纳腹腔脏器，间断褥式缝合膈肌，创缘处重叠缝合加固。膈肌与肋骨连接处大面积撕脱1例，将膈肌与第7、8肋间肌固定。
2 讨论
由于膈肌不停舒缩及上下运动，创伤性膈疝裂口处无法自愈，疝内容物压迫心脏和肺脏引起呼吸循环障碍，或由于胃肠长时间受压绞窄使病死率升高。因此早期诊断和及时手术治疗十分重要。但因车祸、坠落所致闭合性膈疝常合并气胸、肋骨骨折、休克而掩盖病情。对于锐器伤所致开放性膈疝，因膈肌初始裂口较小，尚未出现膈疝而不能确诊。本组24 h内确诊率仅为48%(10/21)，与文献报道相符合[1]。为提高早期确诊率，我们认为严密动态观察病情变化非常关键。有下列情况时应考虑有膈疝可能：①严重多发闭合损伤，在积极治疗后，仍有难以解释的呼吸困难或休克表现。②临床诊断为气胸，但闭式引流无效，肺仍不能复张者(本组2例)。③患侧胸部叩诊鼓音，听诊可闻及肠鸣音及摩擦音，腹上区明显凹陷呈舟状腹者为膈疝典型体征[2]。④下胸壁锐器贯通伤，无论有无膈疝症状，均应考虑有膈肌破裂可能。
胸部X线片是对病情进行动态观察的一种简单易行的手段，伤后定期复查胸部X线片十分必要。条件允许时可行上消化道造影及CT、MRI检查，对明确膈疝诊断亦有重要意义。膈疝一经确诊均应行急诊手术治疗，手术入路视胸腹腔脏器损伤情况而定。我们强调下胸壁贯通伤应仔细探查，切忌单纯缝合伤口，以免漏诊。
王若天(首都医科大学附属北京天坛医院胸外科)
赵业志(首都医科大学附属北京天坛医院胸外科)
蒋明(首都医科大学附属北京天坛医院胸外科)
高胜华(首都医科大学附属北京天坛医院胸外科)
崔禺锡(首都医科大学附属北京天坛医院胸外科)
参考文献
1，苏鸿熙,刘世恒.现代多发伤治疗学.北京:人民军医出版社,1993.260
2，盛其美,付景华,盛志勇,等.18例创伤性巨大膈疝的诊治.中华创伤杂志,1996,12:379