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编号:10561583
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     张国安 梁健

    自发性细菌性腹膜炎(SBP)易发生于许多与腹水形成有关的疾病,由于本病早期临床表现不典型,尤其是老年人对炎症反应差,极易造成漏诊、误诊而耽误治疗。现将我院1991~1998年收治的老年肝硬化腹水并发SBP患者36例的诊治体会报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 36例患者全部为住院病人,其中男性27例,女性9例,年龄60~79岁。肝硬化原因为肝炎后肝硬化23例,酒精性肝硬化12例,原因不明性肝硬化1例。

    1.2 临床表现 根据SBP的临床表现,可将其分为四型:①急腹症型(7例):以急性腹痛、发热、腹肌紧张伴压痛及反跳痛,肠鸣音减弱为主要表现。②腹水骤增型(5例):以短期内腹水迅速增加或消退后又明显增加,亦可同时伴有发热、腹痛、腹部轻度压痛,反跳痛多不明显。③隐匿型(20例):以低热、全身乏力、纳差、腹胀为主要表现,腹部压痛及反跳痛多不明显。④肝性脑病型(4例):以精神、行为异常或意识障碍等肝性脑病症状为主要表现。

    1.3 腹水检查结果 每例患者均作腹水检查:①外观:浅黄透明21例,混浊15例,未见血性腹水。②蛋白定量:>10 g/L 5例,<10 g/L 31例。③腹水白细胞数>0.5×109/L者31例,<0.5×109/L 5例。④细菌培养:阳性9例,其中检出大肠杆菌8例,肺炎杆菌1例。

    1.4 治疗及转归 一经确诊,即给予抗感染治疗,常规作护肝、支持治疗,并纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调,积极治疗并发症,有条件时输注新鲜血浆及白蛋白。治疗效果标准①治愈:感染控制,腹水消失,肝功能好转。②有效:感染控制,腹水减少,病情好转。③无效:治疗前后病情无改善甚至加重。结果,在本组病例中治愈23例,有效7例,死亡6例。死亡原因为肝性脑病2例,肝肾综合征1例,上消化道出血2例,中毒性休克1例。

    2 讨论

    SBP是肝硬化重要并发症之一。其发生原因为[1]:①机体抗感染能力低下。②肠道屏障功能减退,肠腔内细菌跨膜易位感染。③肝脏枯否细胞吞噬清除细菌能力下降。④菌血症。

    SBP临床症状多不典型,尤其是老年患者对炎症反应差,故对SBP的及时诊断在于需对本病经常保持警惕性。临床表现和腹水检查是最重要的依据。典型病例在排除继发性腹膜炎后不难诊断,对不典型者,以下情况可作诊断线索[2]:①顽固性腹水经常规治疗较长时间不退,腹水短期内迅速增加或消退后又迅速增加,并伴肝功能恶化。②不明原因发热。③血常规中白细胞有动态增加伴中性粒细胞增加。④肝硬化腹水患者出现未明原因的病情加重。结合腹水检查,多能确诊。腹水中性多形核白细胞升高是早期诊断SBP的依据。而腹水蛋白浓度≤10 g/L时,发生SBP的危险性要比>10 g/L高10倍,是一种预示危险的指标[2]。腹水培养结果阳性率各家报道不一,但总体阳性率不高(11.9%~30.0%)[1]。本组36例患者中有9例培养出细菌,阳性率为25%。

    诊断SBP后不必等待培养结果,应尽早经静脉途径使用抗生素,以迅速提高腹水中药物有效浓度。从经验性治疗而言,第三代头孢菌素治疗SBP有效而安全,尤为推荐用头孢氨噻肟[2],因为其组织浓度高,毒性小,肾损害较轻,疗程为10~14 d,具体时间视病情而定。在积极使用抗生素的同时,应纠正水电解质平衡失调,加强护肝及支持治疗,输入新鲜血浆、白蛋白是提高血浆胶体渗透压,改善患者全身状况的有效办法。由于SBP为感染性腹水,放腹水可以减少腹腔细菌量及内毒素的吸收,并相对提高腹水中的抗生素浓度,故必要时可在密切观察下放腹水以提高疗效。

    作者单位:江门市人民医院内科(529000)

    3 参考文献

    1 赵汝钦.肝病并发自发性细菌性腹膜炎的诊断和治疗.中国实用内科杂志,1996,16(3):145

    2 刘水渠.王伯昌.自发性细菌性腹膜炎的研究进展.国外医学流行病学传染病学分册,1991,18(1):59

    广东医学

    GUANGDONG MEDICAL JOURNAL

    1999年 第20卷 第9期 Vol.20 No.9 1999