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苏园园 方玲 李权辉 郑玲芳
近几年腹腔镜手术技术迅速发展，在腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术(LAVH)与传统的经阴道子宫切除术相比，前者更安全，更精细，手术适应症更广泛，逐渐显示其优势1～3。我院自1996年6月至1997年12月共施行LAVA80例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组80例，年龄41～60岁，平均50.5岁。均为经产妇，分娩2～4次，无子宫脱垂，其中2例伴阴道前后壁膨出。手术指征：子宫肌瘤57例，子宫腺肌症9例，子宫内膜增殖症11例，子宫肥大症2例，子宫颈不典型增生1例，均经术后病理证实。术前B超测量子宫最大11.2cm×8.2cm×7.4cm，术后测量子宫最大13cm×10cm×9cm。有下腹手术史32例，占40%，其中29例为腹式输卵管结扎术，2例曾做一侧卵巢瘤切除术，1例有剖宫产史，并存病变10例，占12.5%，4例卵巢囊肿，5例双侧输卵管积液，1例肝表面囊肿。
1.2 方法：手术在持续硬外麻醉加氯氨酮静脉麻下进行，取膀胱截石位。(1)腹腔镜检及处理并存病变：于脐下置入腹腔镜，常规环视腹腔，检查肝、胆、胃及肠管表面，然后在左髂前上棘内侧5cm处置入探查棒协助检查子宫及双侧附件形态、大小、活动度、前后陷窝有无病灶、积液等，发现粘连用电凝棒分离之。(2)切除子宫：用宫颈钳钳夹子宫颈向下牵引，将1∶600肾上腺素生理盐水(血压高者仅用生理盐水)注入宫颈前后间隙及两侧结缔组织内，减少出血，利于分离。“^”形切开阴道前壁并剥离之，用力下拉子宫颈暴露两侧膀胱宫颈韧带，用薄弯剪刀紧贴宫颈剪断之，上推膀胱达子宫膀胱反折腹膜，再用腹腔镜检查确认无误，剪开此反折腹膜，减少气腹，环形切开侧穹窿及后穹窿，用剪刀分离阴道侧壁及后壁，剪开子宫直肠反折腹膜，左右交替钳夹，切断两侧骶韧带及主韧带，10号丝线单次缝扎子宫远端，近端不结扎，从前或后穹窿将子宫翻出，钳夹、切断、缝扎左侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部及阔韧带，注意检查缝扎子宫动脉静脉，预防动脉滑脱出血。右侧同法，完整切除子宫。(3)关闭腹腔：分别在两侧角作一半荷包缝合，将各韧带残端外翻于腹膜外，再间断8字缝合前后反折腹膜，间断8字缝合膀胱表面筋膜2～3针以加固膀胱底，最后以2个0肠线自阴道前壁至后壁1字型连续缝合阴道残端，阴道后壁膨出者修补后壁。
1.3 结果：本组手术时间80～120分钟，平均118分钟。术中出血80～200ml。术后发热1～5天，最高达38.4℃。术后住院天数3～6天，平均4.7天。术后第1天均可下床活动，第2天肛门排气后进普食。有下腹部手术史32例中，术中见大网膜与腹壁切口粘连15例，输卵管与直肠粘连6例，回盲部与盆壁粘连5例，无粘连4例，下腹部手术术后粘连达81.3%，发现并存病变10例：4例卵巢囊肿中，2例腹腔镜下离断骨盆漏斗韧带，切除子宫后经阴道取出；2例镜下开窗放液；5例输卵管积液，切除子宫后经阴道穿刺输卵管抽液；1例肝囊肿外科会诊不必处理，全部病例未发现直肠、膀胱、输尿管和神经损伤，无腹腔出血及死亡。
2 讨论
2.1 LAVH的优缺点：(1)传统经阴道子宫切除术胃肠道基本不受干扰，具有术后疼痛少、恢复快，术后病率低及住院时间短等优点，但不能同时探查和处理腹腔内并存病变，术野小，易损伤膀胱、直肠等邻近器官。LAVH因有腹腔镜辅助，除保留了传统术式的优点外，更显示其独特的优点，术前腹腔镜检查，可了解肝胆胃肠表面情况，详细的盆腔检查，可诊治并存病变。由于受术者均为围绝经期或绝经期，处于恶性肿瘤尤其是卵巢恶性肿瘤的高发年龄组 ，通过腹腔镜检查腹、贫腔脏器，直观卵巢情况，排除恶性病变。在腹腔镜监视下剪开膀胱子宫反折腹膜及子宫直肠反折腹膜，避免损伤膀胱直肠，即使有剖宫产史者亦可用LAVH，使阴式手术安全、准确、损伤少，扩大了阴式手术适应症。术毕再次腹腔镜检，可检查手术的质量，排出腹腔活动性出血，并可在镜下冲洗清除盆腔残血，减少术后发热。(2)LAVH的缺点是除腹部增加了2～3个腹腔镜创伤口外，腹腔充气刺激隔下神经，术后腹部隐痛2～3天。LAVH方法改进：①切口采用阴道前壁“^”形切口，使膀胱宫颈韧带清楚暴露，使于矗 视下锐性或钝性分离上推膀胱，出血少，不需缝扎，便于“1”字形关闭阴道残端。②采用一把大弯钳依次钳夹子宫各韧带、血管，紧贴子宫离断后，用10号丝线单次缝扎达子宫底端，既牢固，亦减少操作步骤。本组80例未发现有残端出血者。③最后“1”字形缝合阴道残端，可维持阴道的深度，减少术后性生活受影响；阴道顶端相对缩窄，可防阴道残端顶部脱垂。
2.2 LAVH的适应症及禁忌症(3)：(1)适应症：①子宫肌瘤小于妊娠3个月者；②异常子宫出血如子宫内膜增殖症等保守疗法无效者；③子宫脱垂；④子宫颈中重度不典型增生和宫颈原位癌；⑤腹壁患有皮肤病者；⑥其它：精神病患者不能生育者；心脏病和免疫性疾病患者为减少手术对腹膜创伤及诱发休克亦可考虑经阴道手术。(2)禁忌症：①生殖道恶性肿瘤；②盆腔子宫内膜异位症或慢性盆腔炎引起的广泛粘连者；③诊断不明的肿块；④有腹部大手术史特别是肠道手术估计粘连广泛者。本组发现有腹部手术粘连达81.3%，并发现并在病变10例，均在腹腔镜下处理治疗，且无严重并发症，证实阴式全子宫切除术用腹腔镜辅助的必要性，而单纯的盆腔手术如输卵管结扎、附件切除及剖宫产因有腹腔镜辅助而不再为禁忌症。我们体会，只要是非恶性的子宫病变符合适应症者均可行此手术。
作者单位：广东省中山市人民医院妇产科
参考文献
[1]唐向东.腹腔镜辅助经阴道子宫切除术668例分析.中国实用妇科与产科杂志 1996；3：163
[2]周培基主编.经阴道LPS子宫切除术.太原：山西科学技术出版社，1994：99
[3]吴宇芬.阴道子宫切除术的适应症、禁忌症及术式进展.实用妇产科杂志 1992；5：230
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999
近几年腹腔镜手术技术迅速发展，在腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术(LAVH)与传统的经阴道子宫切除术相比，前者更安全，更精细，手术适应症更广泛，逐渐显示其优势1～3。我院自1996年6月至1997年12月共施行LAVA80例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组80例，年龄41～60岁，平均50.5岁。均为经产妇，分娩2～4次，无子宫脱垂，其中2例伴阴道前后壁膨出。手术指征：子宫肌瘤57例，子宫腺肌症9例，子宫内膜增殖症11例，子宫肥大症2例，子宫颈不典型增生1例，均经术后病理证实。术前B超测量子宫最大11.2cm×8.2cm×7.4cm，术后测量子宫最大13cm×10cm×9cm。有下腹手术史32例，占40%，其中29例为腹式输卵管结扎术，2例曾做一侧卵巢瘤切除术，1例有剖宫产史，并存病变10例，占12.5%，4例卵巢囊肿，5例双侧输卵管积液，1例肝表面囊肿。
1.2 方法：手术在持续硬外麻醉加氯氨酮静脉麻下进行，取膀胱截石位。(1)腹腔镜检及处理并存病变：于脐下置入腹腔镜，常规环视腹腔，检查肝、胆、胃及肠管表面，然后在左髂前上棘内侧5cm处置入探查棒协助检查子宫及双侧附件形态、大小、活动度、前后陷窝有无病灶、积液等，发现粘连用电凝棒分离之。(2)切除子宫：用宫颈钳钳夹子宫颈向下牵引，将1∶600肾上腺素生理盐水(血压高者仅用生理盐水)注入宫颈前后间隙及两侧结缔组织内，减少出血，利于分离。“^”形切开阴道前壁并剥离之，用力下拉子宫颈暴露两侧膀胱宫颈韧带，用薄弯剪刀紧贴宫颈剪断之，上推膀胱达子宫膀胱反折腹膜，再用腹腔镜检查确认无误，剪开此反折腹膜，减少气腹，环形切开侧穹窿及后穹窿，用剪刀分离阴道侧壁及后壁，剪开子宫直肠反折腹膜，左右交替钳夹，切断两侧骶韧带及主韧带，10号丝线单次缝扎子宫远端，近端不结扎，从前或后穹窿将子宫翻出，钳夹、切断、缝扎左侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部及阔韧带，注意检查缝扎子宫动脉静脉，预防动脉滑脱出血。右侧同法，完整切除子宫。(3)关闭腹腔：分别在两侧角作一半荷包缝合，将各韧带残端外翻于腹膜外，再间断8字缝合前后反折腹膜，间断8字缝合膀胱表面筋膜2～3针以加固膀胱底，最后以2个0肠线自阴道前壁至后壁1字型连续缝合阴道残端，阴道后壁膨出者修补后壁。
1.3 结果：本组手术时间80～120分钟，平均118分钟。术中出血80～200ml。术后发热1～5天，最高达38.4℃。术后住院天数3～6天，平均4.7天。术后第1天均可下床活动，第2天肛门排气后进普食。有下腹部手术史32例中，术中见大网膜与腹壁切口粘连15例，输卵管与直肠粘连6例，回盲部与盆壁粘连5例，无粘连4例，下腹部手术术后粘连达81.3%，发现并存病变10例：4例卵巢囊肿中，2例腹腔镜下离断骨盆漏斗韧带，切除子宫后经阴道取出；2例镜下开窗放液；5例输卵管积液，切除子宫后经阴道穿刺输卵管抽液；1例肝囊肿外科会诊不必处理，全部病例未发现直肠、膀胱、输尿管和神经损伤，无腹腔出血及死亡。
2 讨论
2.1 LAVH的优缺点：(1)传统经阴道子宫切除术胃肠道基本不受干扰，具有术后疼痛少、恢复快，术后病率低及住院时间短等优点，但不能同时探查和处理腹腔内并存病变，术野小，易损伤膀胱、直肠等邻近器官。LAVH因有腹腔镜辅助，除保留了传统术式的优点外，更显示其独特的优点，术前腹腔镜检查，可了解肝胆胃肠表面情况，详细的盆腔检查，可诊治并存病变。由于受术者均为围绝经期或绝经期，处于恶性肿瘤尤其是卵巢恶性肿瘤的高发年龄组 ，通过腹腔镜检查腹、贫腔脏器，直观卵巢情况，排除恶性病变。在腹腔镜监视下剪开膀胱子宫反折腹膜及子宫直肠反折腹膜，避免损伤膀胱直肠，即使有剖宫产史者亦可用LAVH，使阴式手术安全、准确、损伤少，扩大了阴式手术适应症。术毕再次腹腔镜检，可检查手术的质量，排出腹腔活动性出血，并可在镜下冲洗清除盆腔残血，减少术后发热。(2)LAVH的缺点是除腹部增加了2～3个腹腔镜创伤口外，腹腔充气刺激隔下神经，术后腹部隐痛2～3天。LAVH方法改进：①切口采用阴道前壁“^”形切口，使膀胱宫颈韧带清楚暴露，使于矗 视下锐性或钝性分离上推膀胱，出血少，不需缝扎，便于“1”字形关闭阴道残端。②采用一把大弯钳依次钳夹子宫各韧带、血管，紧贴子宫离断后，用10号丝线单次缝扎达子宫底端，既牢固，亦减少操作步骤。本组80例未发现有残端出血者。③最后“1”字形缝合阴道残端，可维持阴道的深度，减少术后性生活受影响；阴道顶端相对缩窄，可防阴道残端顶部脱垂。
2.2 LAVH的适应症及禁忌症(3)：(1)适应症：①子宫肌瘤小于妊娠3个月者；②异常子宫出血如子宫内膜增殖症等保守疗法无效者；③子宫脱垂；④子宫颈中重度不典型增生和宫颈原位癌；⑤腹壁患有皮肤病者；⑥其它：精神病患者不能生育者；心脏病和免疫性疾病患者为减少手术对腹膜创伤及诱发休克亦可考虑经阴道手术。(2)禁忌症：①生殖道恶性肿瘤；②盆腔子宫内膜异位症或慢性盆腔炎引起的广泛粘连者；③诊断不明的肿块；④有腹部大手术史特别是肠道手术估计粘连广泛者。本组发现有腹部手术粘连达81.3%，并发现并在病变10例，均在腹腔镜下处理治疗，且无严重并发症，证实阴式全子宫切除术用腹腔镜辅助的必要性，而单纯的盆腔手术如输卵管结扎、附件切除及剖宫产因有腹腔镜辅助而不再为禁忌症。我们体会，只要是非恶性的子宫病变符合适应症者均可行此手术。
作者单位：广东省中山市人民医院妇产科
参考文献
[1]唐向东.腹腔镜辅助经阴道子宫切除术668例分析.中国实用妇科与产科杂志 1996；3：163
[2]周培基主编.经阴道LPS子宫切除术.太原：山西科学技术出版社，1994：99
[3]吴宇芬.阴道子宫切除术的适应症、禁忌症及术式进展.实用妇产科杂志 1992；5：230
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999