http://www.100md.com
张亮 何振波 张福维
1995年1月至1998年12月我们共收治自发性气胸36例，现将诊治结果报告如下。
1 临床资料
1.1本组男性29例，女性7例。年龄16～77岁，平均39岁。单侧气胸22例，其中右气胸12例，左气胸10例；右侧血气胸4例，左侧血气胸4例，右侧脓气胸2例，右侧慢性结核性脓气胸并支气管胸膜瘘2例，双侧气胸2例。既往有自发性气胸史8例，有慢性支气管炎及肺气肿病史8例，肺结核病史6例。诱发病因：突然用力诱发6例，剧烈咳嗽2例，无明显诱因28例。
1.2 临床症状：36例均有胸闷气短，其中胸痛26例(占72.2%)，咳嗽20例(55.6%)，合并发绀16例(44.4%)，端坐呼吸12例，高热2例。从出现症状到就诊时间30分钟至30天，平均7.4天。
1.3 X线所见：胸片示患侧肺压缩在30%～95%不等，看到薄壁圆形椭圆形透亮空腔影4例，肺结核病灶6例，胸膜粘连肥厚4例，多房性气胸3例，胸腔积液12例，纵隔向健侧移位22例。
1.4 治疗方法及结果：本组36例中，剖胸手术16例，占44.4%。其中再发气胸剖胸手术者8例，其中2例为既往在院外有自发性气胸史，6例为经我们行胸腔闭式引流后复发。首发气胸行剖胸手术8例，2例为结核性慢性脓气胸并支气管胸膜瘘，1例为气血胸，3例为早期手术病例。剖胸手术组行胸膜纤维板剥脱并肺叶切除术2例，其余14例均行肺大泡切除修补缝扎术(其中1全并行活动性出血血管缝扎术)。胸骨正中切口手术1例，其余15例均为胸后外侧切口。剖胸手术前均安置胸腔闭式引流。手术病理报告：结核2例，肺大泡并感染14例。
治疗结果：术后至今时间最长4年，最短1个月，经我们行胸腔闭式引流术后复发者6例，未见复发者为20例，剖胸手术16例，均未见复发。本组治愈35例，死亡1例。
2 讨论
2.1病因与诊断：自发性气胸的病因一般为肺大泡破裂，肺大泡常在慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核或慢性肺气肿的基础上形成(1)。这些薄壁的囊泡在诱因作用下，因肺内压突然急剧升高而破裂。若同时有粘连带受牵拉而断裂时，可合并程度不等的血胸。本组合并血胸者8例，右侧4例，左侧4例。如果粘连带靠近胸壁端断裂，因为这类粘连带中的血管缺乏肌层而不能收缩，胸膜壁层血管属于体循环，再加胸腔内的负压环境，可造成大出血(2)。如果粘连带靠近肺脏端断裂，则由于粘连带残段较长，可卷缩而减慢出血速度，若断端带有肺组织则出血更慢，若出血来自肺表面裂口，出血则主要来自肺循环，压力低，出血亦较慢，自发性血气胸因兼有出血漏气，其索带断端多在肺侧，急速大量出血者为少数(3)。本组合并血胸8例，大出血致休克者1例，其余7例为少量血胸，支持上述观点。
本组剖胸手术16例患者中，病理报告为慢性炎症性肺大泡14例，慢性结核性脓气胸并支气管胸膜瘘2例，据本组病例所示，自发性气胸病因以慢性炎症性肺大泡为主，其次为结核所致。
自发性气胸患者几乎都有胸闷气短症状，大部分合并胸痛，多无明显诱因，过去亦多无特殊病史，症状轻重与肺受压缩的程度及速度呈正比关系。胸片可明确气胸诊断并可了解肺受压缩程度，有否合并胸腔积液等，少部分病例能看到肺大泡X线改变，结合临床对病因诊断及指导治疗有很大帮助。本组手术2例慢性结核性脓气胸并支气管胸膜瘘者，术前X线胸片均可看到结核病灶。
2.2 治疗方法：(1)治疗方法选择：自发性气胸常用的治疗方法有胸穿抽气，胸腔闭式引流，剖胸手术等。由于自发性气胸的病因大部分为肺大泡破裂，经胸穿抽气及胸腔闭式引流后复发率高，本组经胸腔闭式引流术后复发6例，而剖胸手术者无1例复发，所以自发性气胸的治疗越来越趋向早期剖胸手术治疗，除非有手术禁忌症，这已成为众多学者的共识(1)。本组自发性气胸死亡1例经验教训即是由于气胸反复发作经多次在院外保守治疗病情迁延6年余心功能四级，肺功能极差，再发气胸保守治疗漏气不能闭合，不得已而剖胸手术，最后死于呼吸循环功能衰竭。若是早期剖胸手术，可避免气胸反复发作所造成恶果。因手术治疗是针对病因治疗，极少复发，肺可及时复张并能最大限度地恢复肺功能(4)，有利于防止病变进一步恶化。(2)手术切口选择：常用的手术切口有后外侧切口、前外侧小切口以及腋下小切口、胸骨正中切口等。后外侧切口术视野显露充分，但切断肌肉多，创伤大。前外侧小切口及腋下小切口术视野显露较局限，操作不方便。我们体会慢性脓气胸者，有肺部反复感染史者或X线胸片示胸膜粘连肥厚者，多房性气胸者，以及胸内活动性出血量较大者，须选择后外侧胸切口。双侧自发性气胸者可选择胸骨正中切口，毛氏等(5)报道效果满意。(3)手术方法：应根据术中所见病情采取相应的手术方法。慢性脓气胸者，多是结核性慢性脓气胸并支气管胸膜瘘，常需行胸膜肺叶切除术，单纯瘘口修复难以奏效(6)。本组2例慢性脓气胸并支气管胸膜瘘者，病理报告为结核性，经行胸膜纤维板剥脱及支气管胸膜瘘之肺叶切除而愈，术后至今4年及2年各1例，随访病人生活工作正常。肺大泡者手术要点是切除肺大泡，解除对肺组织的压迫，尽量保留健康肺组织。术中应先处理小的肺大泡，再处理大的肺大泡(6)，小的肺大泡采取单纯缝扎，可剪去多余泡壁或不剪，大的肺大泡则需剪开泡壁，缝扎支气管开口处，切除多余泡壁。总之手术中必须仔细处理所存在的所有肺大泡，以免术后复发。有学者(7)认为关胸前用75%酒精纱布或干纱球等磨擦壁层胸膜，可达到预防气胸复发的作用。但亦有学者(2)认为手术已去除了气胸的病因，复发的机会极少，没必要采取对肺功能增加损害的措施。本组手术病例亦未采用促使壁层胸膜与脏层胸膜粘连的方法，但对有结核病灶者采用结核菌敏感药物，常规二联或三联抗结核药联合用药治疗1～1.5年。手术后经随访时间最长为4年，未发现手术后气胸复发病例。
自发性气胸的治疗。我们体会，如手术无禁忌症，应及早剖胸探查，因剖胸探查手术疗效确切，气胸不易复发，可避免病情反复迁延造成的严重后果。
钦州市妇女儿童医院 外科
钦州市第一人民医院胸外科
参考文献
[1]宋志华，董 骏.35例肺大泡外科治疗.中华胸心血管外科杂志 1996；12(3)：175
[2]毛志福，高尚志，程邦昌，等.自发性气胸的外科治疗(附29例分析).中华胸心血管外科杂志 1990；6(3)：157
[3]李国庆，朱恩良，隆桂麟，等.自发性血气胸发病机制及治疗的进一步探讨.中华胸心血管外科杂志 1993；9(4)：334
[4]朱成楚，叶加洪，毛卫华.外科治疗自发性气胸26例.中华胸心血管外科杂志 1996；12(3)：145
[5]毛志福，高尚志，林道明，等.一期手术治疗双侧自发性气胸.中华胸心血管外科杂志 1994；10(2)：185
[6]孙即昆，赵崇伟，翁品光主编.肺外科学.北京：人民卫生出版社，1991：304
[7]曹 勇，陶化森，魏克壮.肺大泡破裂引起自发性气胸的手术治疗.实用外科杂志 1987；7(11)：591
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999
1995年1月至1998年12月我们共收治自发性气胸36例，现将诊治结果报告如下。
1 临床资料
1.1本组男性29例，女性7例。年龄16～77岁，平均39岁。单侧气胸22例，其中右气胸12例，左气胸10例；右侧血气胸4例，左侧血气胸4例，右侧脓气胸2例，右侧慢性结核性脓气胸并支气管胸膜瘘2例，双侧气胸2例。既往有自发性气胸史8例，有慢性支气管炎及肺气肿病史8例，肺结核病史6例。诱发病因：突然用力诱发6例，剧烈咳嗽2例，无明显诱因28例。
1.2 临床症状：36例均有胸闷气短，其中胸痛26例(占72.2%)，咳嗽20例(55.6%)，合并发绀16例(44.4%)，端坐呼吸12例，高热2例。从出现症状到就诊时间30分钟至30天，平均7.4天。
1.3 X线所见：胸片示患侧肺压缩在30%～95%不等，看到薄壁圆形椭圆形透亮空腔影4例，肺结核病灶6例，胸膜粘连肥厚4例，多房性气胸3例，胸腔积液12例，纵隔向健侧移位22例。
1.4 治疗方法及结果：本组36例中，剖胸手术16例，占44.4%。其中再发气胸剖胸手术者8例，其中2例为既往在院外有自发性气胸史，6例为经我们行胸腔闭式引流后复发。首发气胸行剖胸手术8例，2例为结核性慢性脓气胸并支气管胸膜瘘，1例为气血胸，3例为早期手术病例。剖胸手术组行胸膜纤维板剥脱并肺叶切除术2例，其余14例均行肺大泡切除修补缝扎术(其中1全并行活动性出血血管缝扎术)。胸骨正中切口手术1例，其余15例均为胸后外侧切口。剖胸手术前均安置胸腔闭式引流。手术病理报告：结核2例，肺大泡并感染14例。
治疗结果：术后至今时间最长4年，最短1个月，经我们行胸腔闭式引流术后复发者6例，未见复发者为20例，剖胸手术16例，均未见复发。本组治愈35例，死亡1例。
2 讨论
2.1病因与诊断：自发性气胸的病因一般为肺大泡破裂，肺大泡常在慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核或慢性肺气肿的基础上形成(1)。这些薄壁的囊泡在诱因作用下，因肺内压突然急剧升高而破裂。若同时有粘连带受牵拉而断裂时，可合并程度不等的血胸。本组合并血胸者8例，右侧4例，左侧4例。如果粘连带靠近胸壁端断裂，因为这类粘连带中的血管缺乏肌层而不能收缩，胸膜壁层血管属于体循环，再加胸腔内的负压环境，可造成大出血(2)。如果粘连带靠近肺脏端断裂，则由于粘连带残段较长，可卷缩而减慢出血速度，若断端带有肺组织则出血更慢，若出血来自肺表面裂口，出血则主要来自肺循环，压力低，出血亦较慢，自发性血气胸因兼有出血漏气，其索带断端多在肺侧，急速大量出血者为少数(3)。本组合并血胸8例，大出血致休克者1例，其余7例为少量血胸，支持上述观点。
本组剖胸手术16例患者中，病理报告为慢性炎症性肺大泡14例，慢性结核性脓气胸并支气管胸膜瘘2例，据本组病例所示，自发性气胸病因以慢性炎症性肺大泡为主，其次为结核所致。
自发性气胸患者几乎都有胸闷气短症状，大部分合并胸痛，多无明显诱因，过去亦多无特殊病史，症状轻重与肺受压缩的程度及速度呈正比关系。胸片可明确气胸诊断并可了解肺受压缩程度，有否合并胸腔积液等，少部分病例能看到肺大泡X线改变，结合临床对病因诊断及指导治疗有很大帮助。本组手术2例慢性结核性脓气胸并支气管胸膜瘘者，术前X线胸片均可看到结核病灶。
2.2 治疗方法：(1)治疗方法选择：自发性气胸常用的治疗方法有胸穿抽气，胸腔闭式引流，剖胸手术等。由于自发性气胸的病因大部分为肺大泡破裂，经胸穿抽气及胸腔闭式引流后复发率高，本组经胸腔闭式引流术后复发6例，而剖胸手术者无1例复发，所以自发性气胸的治疗越来越趋向早期剖胸手术治疗，除非有手术禁忌症，这已成为众多学者的共识(1)。本组自发性气胸死亡1例经验教训即是由于气胸反复发作经多次在院外保守治疗病情迁延6年余心功能四级，肺功能极差，再发气胸保守治疗漏气不能闭合，不得已而剖胸手术，最后死于呼吸循环功能衰竭。若是早期剖胸手术，可避免气胸反复发作所造成恶果。因手术治疗是针对病因治疗，极少复发，肺可及时复张并能最大限度地恢复肺功能(4)，有利于防止病变进一步恶化。(2)手术切口选择：常用的手术切口有后外侧切口、前外侧小切口以及腋下小切口、胸骨正中切口等。后外侧切口术视野显露充分，但切断肌肉多，创伤大。前外侧小切口及腋下小切口术视野显露较局限，操作不方便。我们体会慢性脓气胸者，有肺部反复感染史者或X线胸片示胸膜粘连肥厚者，多房性气胸者，以及胸内活动性出血量较大者，须选择后外侧胸切口。双侧自发性气胸者可选择胸骨正中切口，毛氏等(5)报道效果满意。(3)手术方法：应根据术中所见病情采取相应的手术方法。慢性脓气胸者，多是结核性慢性脓气胸并支气管胸膜瘘，常需行胸膜肺叶切除术，单纯瘘口修复难以奏效(6)。本组2例慢性脓气胸并支气管胸膜瘘者，病理报告为结核性，经行胸膜纤维板剥脱及支气管胸膜瘘之肺叶切除而愈，术后至今4年及2年各1例，随访病人生活工作正常。肺大泡者手术要点是切除肺大泡，解除对肺组织的压迫，尽量保留健康肺组织。术中应先处理小的肺大泡，再处理大的肺大泡(6)，小的肺大泡采取单纯缝扎，可剪去多余泡壁或不剪，大的肺大泡则需剪开泡壁，缝扎支气管开口处，切除多余泡壁。总之手术中必须仔细处理所存在的所有肺大泡，以免术后复发。有学者(7)认为关胸前用75%酒精纱布或干纱球等磨擦壁层胸膜，可达到预防气胸复发的作用。但亦有学者(2)认为手术已去除了气胸的病因，复发的机会极少，没必要采取对肺功能增加损害的措施。本组手术病例亦未采用促使壁层胸膜与脏层胸膜粘连的方法，但对有结核病灶者采用结核菌敏感药物，常规二联或三联抗结核药联合用药治疗1～1.5年。手术后经随访时间最长为4年，未发现手术后气胸复发病例。
自发性气胸的治疗。我们体会，如手术无禁忌症，应及早剖胸探查，因剖胸探查手术疗效确切，气胸不易复发，可避免病情反复迁延造成的严重后果。
钦州市妇女儿童医院 外科
钦州市第一人民医院胸外科
参考文献
[1]宋志华，董 骏.35例肺大泡外科治疗.中华胸心血管外科杂志 1996；12(3)：175
[2]毛志福，高尚志，程邦昌，等.自发性气胸的外科治疗(附29例分析).中华胸心血管外科杂志 1990；6(3)：157
[3]李国庆，朱恩良，隆桂麟，等.自发性血气胸发病机制及治疗的进一步探讨.中华胸心血管外科杂志 1993；9(4)：334
[4]朱成楚，叶加洪，毛卫华.外科治疗自发性气胸26例.中华胸心血管外科杂志 1996；12(3)：145
[5]毛志福，高尚志，林道明，等.一期手术治疗双侧自发性气胸.中华胸心血管外科杂志 1994；10(2)：185
[6]孙即昆，赵崇伟，翁品光主编.肺外科学.北京：人民卫生出版社，1991：304
[7]曹 勇，陶化森，魏克壮.肺大泡破裂引起自发性气胸的手术治疗.实用外科杂志 1987；7(11)：591
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999