http://www.100md.com
汤巧玲 周建萍 王 玲
关键词 子宫切除术； 子宫肿瘤； 子宫内膜异位症； 手术方法*
全子宫切除术是妇科常施行的一种手术，但对于炎症或子宫内膜异位等所致的盆腔内严重的粘连，传统的全子宫切除，往往操作困难，并易造成膀胱，输尿管，肠管的损伤。为此笔者对全子宫切除术进行改进，并与同期内传统的全子宫切除术进行比较，初步探讨该术式的临床价值。
1 对象与方法
1.1 对象 收集本院1998年1月至1998年6月，有子宫切除指征，宫颈细胞巴氏染色Ⅰ～Ⅱ级患者62例，平均年龄44(35～55)岁。其中子宫肌瘤41例，占66.1%；子宫腺肌瘤6例，占9.7%；子宫腺肌症1例，占1.6%；子宫内膜非典型增生1例，占1.6%；盆腔子宫内膜异位Ⅰ～Ⅲ期13例，占21%。62例病人随机分为2组：改良组32例，对照组30例。两组对象的年龄，手术指征等项目差异无显著性(P>0.05)。手术组人员固定且均已熟练掌握以上二种术式。
1.2 术前准备 按全子宫切除术各项术前准备；各项实验室检查基本正常，患者均无出血性疾病。
1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉，常规下腹横切口，依次开腹、探查，分离粘连，两把中弯钳夹持子宫角部，提出子宫。按子宫次全切除步骤处理圆韧带及附件。剪开阔韧带前页及膀胱腹膜反折，S拉钩尖端轻拉膀胱腹膜反折及膀胱底部达宫内口水平下2 cm左右。剪开阔韧带后页，上提子宫，于子宫峡部或稍下方夹切缝扎子宫动脉的上行支及颈管分支，缝针必须深入宫颈肌层0.5 cm，若切断的血管束残端仍在宫骶韧带以上或宫颈过长时，则可切断缝扎小部分(约1/3)主韧带。使保留的宫颈长度约2.5 cm左右为宜。在子宫血管缝扎线内侧环形切开宫颈筋膜约0.5 cm，找寻宫颈内层与外层间隙，此处血管较少。持续上提子宫并缓慢依次环形向下分离宫颈的内层与外层直至宫颈外口水平，剥离面出血或渗血可用电凝止血，保留的宫颈外层翻入盆腔。平宫颈外口水平(涂龙胆紫处)，两把中弯钳对夹切断，子宫离体，残端常规以碘酒、酒精消毒。HOLYCON华利康1号可吸收线作2～3个8字缝合。宫颈外口翻入阴道，残留的宫颈外鞘作全层8字缝合2～3针。必要时间断加固，宫颈残端间断缝合。查无出血，新的实体宫颈形成。4号线间断盆底腹膜化。常规关腹。
1.4 观察指标 记录手术总时间：出血量以容量法计算(收集纱布及负压引流瓶内血液以记录为准)。胃肠功能恢复时间指肛门排气时间。术后病率指术后24 h至术后10 d内，每日测3次体温有2次≥38 ℃者。术后并发症指术中副损伤，术后尿潴留、阴道出血、阴道粘膜脱垂及性生活不满意。
1.5 统计处理方法 χ2检验，t检验。
2 结果
2.1 手术时间 改良组平均(1.6±0.36) h；对照组平均(2.35±0.55) h；两组比较差异有显著性(P<0.01)。
2.2 术中出血 改良组平均出血(123±42.5) ml；对照组平均(213±82.5) ml，两组间比较差异有显著性(P<0.01)。
2.3 术后胃肠功能恢复时间 改良组平均(29.33±10.5) h；对照组(52.75±16.6) h，组间比较差异有显著性(P<0.01)。
2.4 术后并发症及术后病率 改良组，阴道出血及术后病率各1例。对照组，术后病率1例。对照组尿潴留，阴道粘膜脱垂各2例。性生活不满意4例，改良组无，两组比较差异有显著性(χ2=5.92，P<0.025)。
2.5 术后随访 见附表。
附表 术后3～6个月宫颈及阴道检查随访(例)
组别 宫颈细胞涂片 阴道后穹长度(cm) 阴道粘膜脱垂
Ⅰ级 Ⅱ级 ～6 ～9 >9
改良组 22 10 0 2 30 9.5 0
对照组 0 0 6 19 5 7.6 2
3 讨论
40年代以来，全子宫切除和次全子宫切除，都是作为治疗子宫疾病的重要手段，对于宫颈的去留一直是同道们争论的焦点。改良的全子宫切除，既切除了子宫的病变，又保留了子宫正常部分，集子宫次全切和全子宫切除之优点而避其二者之短处，不仅适用于年轻的患者，且适用于盆腔广泛粘连时子宫切除困难者。
改良的子宫切除术，保留了子宫动脉的下行支，不切断宫颈主韧带及骶韧带；既不影响新的实体宫颈及阴道上段的血运，又保存了完整的盆底结构；不仅可防止阴道粘膜脱垂[1]，减轻术后下腹下坠的症状，且手术时间短，麻醉时间也相对缩短，胃肠功能恢复快，大多数病人术后即可早期下床。因而术后病率低，并发症也低。
改良的全子宫切除术在切除宫体同时剥除整条的宫颈管，包括宫体的移行区及其宫颈管粘膜下层组织。并可同时切除宫颈管良性病变，使宫颈残端癌的发生率降低。宫颈手术易出血，有报道出血率可达到12.8%[2]。本手术出血少，在切断缝扎子宫动脉上行支时，缝针深入子宫肌层0.5 cm，目的是使子宫动脉上行支所属的宫颈管粘膜及其下层组织的血管缝扎而止血，这是成功切除宫颈管关键所在，本组1例术后第3天出现少量的阴道流血，估计可能与术后剧烈呕吐及咳嗽有关。子宫切除术后，对性生活有无作用，长期以来是病人及其家属关注的问题之一。虽然保留了卵巢，也有性激素影响，但完整的生殖道对性的表达非常必要。子宫全切后宫颈缺如，阴道变短变窄，甚至可能有阴道粘膜脱垂，不仅会影响性活动，而且会影响心理变化[3]。本术式既保留了盆底的支撑力，又保留了宫颈和阴道的完整性，消除了患者的心理顾虑且手术时间短，损伤小，并发症少，病人乐于接受，值得在临床上推广应用。
作者单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
参考文献
1 何洪成.改良式筋膜内全子宫切除术.浙江医学，1995，17(6)：365
2 李 毅，孟宪敏，王 丽，等.改良式子宫切除术及其临床应用.现代妇产科进展，1994，3：163～166
3 张聪聪.更年期的性表达.国外医学.妇产科分册，1986，1：25
(19990322 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第3期 Vol.16 No.3 1999
关键词 子宫切除术； 子宫肿瘤； 子宫内膜异位症； 手术方法*
全子宫切除术是妇科常施行的一种手术，但对于炎症或子宫内膜异位等所致的盆腔内严重的粘连，传统的全子宫切除，往往操作困难，并易造成膀胱，输尿管，肠管的损伤。为此笔者对全子宫切除术进行改进，并与同期内传统的全子宫切除术进行比较，初步探讨该术式的临床价值。
1 对象与方法
1.1 对象 收集本院1998年1月至1998年6月，有子宫切除指征，宫颈细胞巴氏染色Ⅰ～Ⅱ级患者62例，平均年龄44(35～55)岁。其中子宫肌瘤41例，占66.1%；子宫腺肌瘤6例，占9.7%；子宫腺肌症1例，占1.6%；子宫内膜非典型增生1例，占1.6%；盆腔子宫内膜异位Ⅰ～Ⅲ期13例，占21%。62例病人随机分为2组：改良组32例，对照组30例。两组对象的年龄，手术指征等项目差异无显著性(P>0.05)。手术组人员固定且均已熟练掌握以上二种术式。
1.2 术前准备 按全子宫切除术各项术前准备；各项实验室检查基本正常，患者均无出血性疾病。
1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉，常规下腹横切口，依次开腹、探查，分离粘连，两把中弯钳夹持子宫角部，提出子宫。按子宫次全切除步骤处理圆韧带及附件。剪开阔韧带前页及膀胱腹膜反折，S拉钩尖端轻拉膀胱腹膜反折及膀胱底部达宫内口水平下2 cm左右。剪开阔韧带后页，上提子宫，于子宫峡部或稍下方夹切缝扎子宫动脉的上行支及颈管分支，缝针必须深入宫颈肌层0.5 cm，若切断的血管束残端仍在宫骶韧带以上或宫颈过长时，则可切断缝扎小部分(约1/3)主韧带。使保留的宫颈长度约2.5 cm左右为宜。在子宫血管缝扎线内侧环形切开宫颈筋膜约0.5 cm，找寻宫颈内层与外层间隙，此处血管较少。持续上提子宫并缓慢依次环形向下分离宫颈的内层与外层直至宫颈外口水平，剥离面出血或渗血可用电凝止血，保留的宫颈外层翻入盆腔。平宫颈外口水平(涂龙胆紫处)，两把中弯钳对夹切断，子宫离体，残端常规以碘酒、酒精消毒。HOLYCON华利康1号可吸收线作2～3个8字缝合。宫颈外口翻入阴道，残留的宫颈外鞘作全层8字缝合2～3针。必要时间断加固，宫颈残端间断缝合。查无出血，新的实体宫颈形成。4号线间断盆底腹膜化。常规关腹。
1.4 观察指标 记录手术总时间：出血量以容量法计算(收集纱布及负压引流瓶内血液以记录为准)。胃肠功能恢复时间指肛门排气时间。术后病率指术后24 h至术后10 d内，每日测3次体温有2次≥38 ℃者。术后并发症指术中副损伤，术后尿潴留、阴道出血、阴道粘膜脱垂及性生活不满意。
1.5 统计处理方法 χ2检验，t检验。
2 结果
2.1 手术时间 改良组平均(1.6±0.36) h；对照组平均(2.35±0.55) h；两组比较差异有显著性(P<0.01)。
2.2 术中出血 改良组平均出血(123±42.5) ml；对照组平均(213±82.5) ml，两组间比较差异有显著性(P<0.01)。
2.3 术后胃肠功能恢复时间 改良组平均(29.33±10.5) h；对照组(52.75±16.6) h，组间比较差异有显著性(P<0.01)。
2.4 术后并发症及术后病率 改良组，阴道出血及术后病率各1例。对照组，术后病率1例。对照组尿潴留，阴道粘膜脱垂各2例。性生活不满意4例，改良组无，两组比较差异有显著性(χ2=5.92，P<0.025)。
2.5 术后随访 见附表。
附表 术后3～6个月宫颈及阴道检查随访(例)
组别 宫颈细胞涂片 阴道后穹长度(cm) 阴道粘膜脱垂
Ⅰ级 Ⅱ级 ～6 ～9 >9
改良组 22 10 0 2 30 9.5 0
对照组 0 0 6 19 5 7.6 2
3 讨论
40年代以来，全子宫切除和次全子宫切除，都是作为治疗子宫疾病的重要手段，对于宫颈的去留一直是同道们争论的焦点。改良的全子宫切除，既切除了子宫的病变，又保留了子宫正常部分，集子宫次全切和全子宫切除之优点而避其二者之短处，不仅适用于年轻的患者，且适用于盆腔广泛粘连时子宫切除困难者。
改良的子宫切除术，保留了子宫动脉的下行支，不切断宫颈主韧带及骶韧带；既不影响新的实体宫颈及阴道上段的血运，又保存了完整的盆底结构；不仅可防止阴道粘膜脱垂[1]，减轻术后下腹下坠的症状，且手术时间短，麻醉时间也相对缩短，胃肠功能恢复快，大多数病人术后即可早期下床。因而术后病率低，并发症也低。
改良的全子宫切除术在切除宫体同时剥除整条的宫颈管，包括宫体的移行区及其宫颈管粘膜下层组织。并可同时切除宫颈管良性病变，使宫颈残端癌的发生率降低。宫颈手术易出血，有报道出血率可达到12.8%[2]。本手术出血少，在切断缝扎子宫动脉上行支时，缝针深入子宫肌层0.5 cm，目的是使子宫动脉上行支所属的宫颈管粘膜及其下层组织的血管缝扎而止血，这是成功切除宫颈管关键所在，本组1例术后第3天出现少量的阴道流血，估计可能与术后剧烈呕吐及咳嗽有关。子宫切除术后，对性生活有无作用，长期以来是病人及其家属关注的问题之一。虽然保留了卵巢，也有性激素影响，但完整的生殖道对性的表达非常必要。子宫全切后宫颈缺如，阴道变短变窄，甚至可能有阴道粘膜脱垂，不仅会影响性活动，而且会影响心理变化[3]。本术式既保留了盆底的支撑力，又保留了宫颈和阴道的完整性，消除了患者的心理顾虑且手术时间短，损伤小，并发症少，病人乐于接受，值得在临床上推广应用。
作者单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
参考文献
1 何洪成.改良式筋膜内全子宫切除术.浙江医学，1995，17(6)：365
2 李 毅，孟宪敏，王 丽，等.改良式子宫切除术及其临床应用.现代妇产科进展，1994，3：163～166
3 张聪聪.更年期的性表达.国外医学.妇产科分册，1986，1：25
(19990322 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第3期 Vol.16 No.3 1999