http://www.100md.com
朱克明 王庚堂 刘初霁
[关键词] 结肠肿瘤/并发症； 腺癌/并发症； 肠梗阻/病因学
[中图分类号] R735.35，R730.261 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0207-02
1993年1月至1998年12月，作者等共收治结肠癌致肠梗阻17例，其诊断均经手术证实，并取得满意疗效，现就其诊断及治疗分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男10例，女7例，平均年龄54(31～79)岁。发病至就诊时间3 d至1个月，以“腹痛待查”入院者10例，确诊入院者7例。病变位于右半结肠10例，左半结肠5例，乙状结肠2例。
1.2 临床表现 表现为不完全肠梗阻：反复腹胀、腹部隐痛、肛门间歇性停止排气排便，经对症治疗后好转。其中10例有明显便血现象。
1.3 病理类型 腺癌12例，粘液癌1例，未分化癌3例，非霍奇金病1例。Duck′s分期：B期6例，C期10例，D期1例。
1.4 手术方式 根据病人一般情况和术中探查结果(癌肿浸润程度)决定手术方式。术前必要的营养支持及纠正电解质失衡。本组10例右半结肠癌行右半结肠一期切除，回肠末端与横结肠吻合。7例左半结肠癌，其中1例癌肿位于降结肠中段，因癌肿广泛浸润、固定，切除困难而行横结肠双腔造口，其余6例行结肠次全切除，回肠与乙状结肠或直肠吻合。若梗阻十分严重，肠管扩张厉害，于严格无菌操作下将扩张的肠管置腹腔外保护，肠管表面作一荷包，戳小孔伸入吸引器头行肠减压。减压完毕，收紧荷包结扎减压口，肠管减压瘪陷后便于手术操作，减压后肠腔注入5-氟尿嘧啶0.5 g，连同癌肿行结肠次全切除。吻合过程中一定需粘膜浆肌层对合好，两断端血运良好，吻合口无张力。若两断端大小不一，作者采取肠套鞘式吻合，即较扩张端肠管外翻，环形剥除肠粘膜约2 cm，较小端剥去浆膜层，形成约2 cm无浆膜肠管，作为套入侧肠管；0号丝线分别缝合粘膜及浆膜。本组3例采取此吻合方式。助手行扩肛，保持下端通畅，以防止吻合口瘘。术后加强静脉营养，维持水电解质平衡及加强抗炎。
1.5 术后转归 术后伤口感染1例，肺部感染2例；无吻合口瘘及吻合口狭窄；无严重腹泻，其中1例出现稍微水样泻，通过临床观察及血生化监测，注意补足水分及电解质，随着进食量增加，术后10 d好转。患者在门诊定期化疗，随访至今，2例死于癌转移，3例死于内科疾患，其余12例健在。
2 讨论
2.1 诊断 结肠癌致肠梗阻的发生率约7%～9%[1]，但是大多数病人得不到早期诊断及治疗。主要原因为：①病人均有较长的反复腹痛、腹胀病史，经治疗能缓解，故临床上容易忽视进一步检查治疗。本组50岁以上占14例，老年人便秘现象常见，未能引起重视。②老年人痔常见，本组10例合并痔便血容易以为是痔出血而忽视结肠癌便血。③基层医院由于条件限制及医生对本病警惕性不高，加上患者满足对症处理，病情好转后未进一步检查从而延误治疗。作者认为，对50岁以上老年患者，如果反复出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、贫血、便血、消瘦，应高度怀疑本病；对便血且合并痔的病人，不要是只满足痔的诊断，应进一步行肠镜检查。
2.2 治疗 近年来对梗阻性右侧结肠癌的手术处理意见，已接近一致，除了非常危险的病人外，能够用手术切除肿瘤者，均应进行一期切除，行末端回肠与横结肠吻合。对能够切除的左侧结肠癌梗阻者，其治疗方法尚有争论[2]。主要原因是一期手术切除、吻合易发生吻合口瘘，其发生率为5%～22%，一旦发生吻合口瘘则病死率高，所以多数主张分期手术。发生吻合口瘘的原因是：①结肠癌并梗阻在肠道准备不充分的情况下仓促手术。②病人全身情况差。结肠癌病人以中老年居多，因其肠道梗阻和功能紊乱导致全身营养状况差，消瘦，蛋白质及多种营养物质缺乏。③在充血、水肿、严重感染的肠管上作肠吻合，术后一般肠壁组织愈合不良，易发生吻合口瘘。本组行结肠次全切除术，切除了癌肿近端因梗阻而扩张、水肿的结肠，避免了因术前肠道准备不充分，术中肠腔胀满，肠壁水肿而易发生吻合口瘘的缺点。有人报道根治切除与姑息切除、手术死亡率无明显区别，说明手术大小本身不是致死原因[3]。而应在不延误病情的情况下，术前改善病人的营养状况，纠正水电解质紊乱；术中、术后维护病人重要脏器的功能。本组除1例因广泛转移不能切除外其余均行根治切除，无死亡病例及吻合口瘘发生。同时一期切除减少病人分期手术痛苦及经济负担，无造口的护理及心理负担；一期切除吻合可使肿瘤切除时间提前2～6周，减少了二次手术时肿瘤细胞的扩散机会[4]。大肠癌一期切除和分期切除的5年生存率有明显差别，文献报道为30%～48%和21%～21.43%[5]。Umplby[6]报道分别为48%与18%，也说明了这一点。因此，作者认为左半结肠癌和乙状结肠癌并肠梗阻，只要癌肿无广泛转移，病人可以耐受麻醉及手术，手术医师有熟练的操作技能，根据肿瘤根治性切除的原则，根治性结肠次全切除为可行术式。
[作者简介] 朱克明(1965-)，男，湖南新邵人，主治医师，主要从事胃肠、乳腺、甲状腺的临床研究和治疗。
朱克明(湖南省新邵县人民医院，中国湖南 新邵 422900)
王庚堂(湖南省新邵县人民医院，中国湖南 新邵 422900)
刘初霁(湖南省新邵县人民医院，中国湖南 新邵 422900)
[参 考 文 献]
[1] Ohman UIF.Prognosis in patients with obstructing colorectal carcinoma[J].Am J Surg,1982,143:742.
[2] 喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京：人民军医出版社，1997.386.
[3] 高章无，金国祥，屠 岳.高龄大肠癌65例分析[J].中国实用外科杂志，1994，14(4)：235-236.
[4] 刘玉村，高付升，万远廉，等.急性癌性结肠梗阻的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，1998，18(11)：669.
[5] 邱成志，周志平，洪元福.大肠癌并急性梗阻治疗体会[J].实用医学杂志，1996，12(10)：680.
[6] Umplby HC.Survival in acute obstruction colorectal carcinoma[J].Dis Colon Kectum,1984,27:299.
[收稿日期] 1999-06-02
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
2000 Vol.17 No.3 P.207-208
[关键词] 结肠肿瘤/并发症； 腺癌/并发症； 肠梗阻/病因学
[中图分类号] R735.35，R730.261 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0207-02
1993年1月至1998年12月，作者等共收治结肠癌致肠梗阻17例，其诊断均经手术证实，并取得满意疗效，现就其诊断及治疗分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男10例，女7例，平均年龄54(31～79)岁。发病至就诊时间3 d至1个月，以“腹痛待查”入院者10例，确诊入院者7例。病变位于右半结肠10例，左半结肠5例，乙状结肠2例。
1.2 临床表现 表现为不完全肠梗阻：反复腹胀、腹部隐痛、肛门间歇性停止排气排便，经对症治疗后好转。其中10例有明显便血现象。
1.3 病理类型 腺癌12例，粘液癌1例，未分化癌3例，非霍奇金病1例。Duck′s分期：B期6例，C期10例，D期1例。
1.4 手术方式 根据病人一般情况和术中探查结果(癌肿浸润程度)决定手术方式。术前必要的营养支持及纠正电解质失衡。本组10例右半结肠癌行右半结肠一期切除，回肠末端与横结肠吻合。7例左半结肠癌，其中1例癌肿位于降结肠中段，因癌肿广泛浸润、固定，切除困难而行横结肠双腔造口，其余6例行结肠次全切除，回肠与乙状结肠或直肠吻合。若梗阻十分严重，肠管扩张厉害，于严格无菌操作下将扩张的肠管置腹腔外保护，肠管表面作一荷包，戳小孔伸入吸引器头行肠减压。减压完毕，收紧荷包结扎减压口，肠管减压瘪陷后便于手术操作，减压后肠腔注入5-氟尿嘧啶0.5 g，连同癌肿行结肠次全切除。吻合过程中一定需粘膜浆肌层对合好，两断端血运良好，吻合口无张力。若两断端大小不一，作者采取肠套鞘式吻合，即较扩张端肠管外翻，环形剥除肠粘膜约2 cm，较小端剥去浆膜层，形成约2 cm无浆膜肠管，作为套入侧肠管；0号丝线分别缝合粘膜及浆膜。本组3例采取此吻合方式。助手行扩肛，保持下端通畅，以防止吻合口瘘。术后加强静脉营养，维持水电解质平衡及加强抗炎。
1.5 术后转归 术后伤口感染1例，肺部感染2例；无吻合口瘘及吻合口狭窄；无严重腹泻，其中1例出现稍微水样泻，通过临床观察及血生化监测，注意补足水分及电解质，随着进食量增加，术后10 d好转。患者在门诊定期化疗，随访至今，2例死于癌转移，3例死于内科疾患，其余12例健在。
2 讨论
2.1 诊断 结肠癌致肠梗阻的发生率约7%～9%[1]，但是大多数病人得不到早期诊断及治疗。主要原因为：①病人均有较长的反复腹痛、腹胀病史，经治疗能缓解，故临床上容易忽视进一步检查治疗。本组50岁以上占14例，老年人便秘现象常见，未能引起重视。②老年人痔常见，本组10例合并痔便血容易以为是痔出血而忽视结肠癌便血。③基层医院由于条件限制及医生对本病警惕性不高，加上患者满足对症处理，病情好转后未进一步检查从而延误治疗。作者认为，对50岁以上老年患者，如果反复出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、贫血、便血、消瘦，应高度怀疑本病；对便血且合并痔的病人，不要是只满足痔的诊断，应进一步行肠镜检查。
2.2 治疗 近年来对梗阻性右侧结肠癌的手术处理意见，已接近一致，除了非常危险的病人外，能够用手术切除肿瘤者，均应进行一期切除，行末端回肠与横结肠吻合。对能够切除的左侧结肠癌梗阻者，其治疗方法尚有争论[2]。主要原因是一期手术切除、吻合易发生吻合口瘘，其发生率为5%～22%，一旦发生吻合口瘘则病死率高，所以多数主张分期手术。发生吻合口瘘的原因是：①结肠癌并梗阻在肠道准备不充分的情况下仓促手术。②病人全身情况差。结肠癌病人以中老年居多，因其肠道梗阻和功能紊乱导致全身营养状况差，消瘦，蛋白质及多种营养物质缺乏。③在充血、水肿、严重感染的肠管上作肠吻合，术后一般肠壁组织愈合不良，易发生吻合口瘘。本组行结肠次全切除术，切除了癌肿近端因梗阻而扩张、水肿的结肠，避免了因术前肠道准备不充分，术中肠腔胀满，肠壁水肿而易发生吻合口瘘的缺点。有人报道根治切除与姑息切除、手术死亡率无明显区别，说明手术大小本身不是致死原因[3]。而应在不延误病情的情况下，术前改善病人的营养状况，纠正水电解质紊乱；术中、术后维护病人重要脏器的功能。本组除1例因广泛转移不能切除外其余均行根治切除，无死亡病例及吻合口瘘发生。同时一期切除减少病人分期手术痛苦及经济负担，无造口的护理及心理负担；一期切除吻合可使肿瘤切除时间提前2～6周，减少了二次手术时肿瘤细胞的扩散机会[4]。大肠癌一期切除和分期切除的5年生存率有明显差别，文献报道为30%～48%和21%～21.43%[5]。Umplby[6]报道分别为48%与18%，也说明了这一点。因此，作者认为左半结肠癌和乙状结肠癌并肠梗阻，只要癌肿无广泛转移，病人可以耐受麻醉及手术，手术医师有熟练的操作技能，根据肿瘤根治性切除的原则，根治性结肠次全切除为可行术式。
[作者简介] 朱克明(1965-)，男，湖南新邵人，主治医师，主要从事胃肠、乳腺、甲状腺的临床研究和治疗。
朱克明(湖南省新邵县人民医院，中国湖南 新邵 422900)
王庚堂(湖南省新邵县人民医院，中国湖南 新邵 422900)
刘初霁(湖南省新邵县人民医院，中国湖南 新邵 422900)
[参 考 文 献]
[1] Ohman UIF.Prognosis in patients with obstructing colorectal carcinoma[J].Am J Surg,1982,143:742.
[2] 喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京：人民军医出版社，1997.386.
[3] 高章无，金国祥，屠 岳.高龄大肠癌65例分析[J].中国实用外科杂志，1994，14(4)：235-236.
[4] 刘玉村，高付升，万远廉，等.急性癌性结肠梗阻的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，1998，18(11)：669.
[5] 邱成志，周志平，洪元福.大肠癌并急性梗阻治疗体会[J].实用医学杂志，1996，12(10)：680.
[6] Umplby HC.Survival in acute obstruction colorectal carcinoma[J].Dis Colon Kectum,1984,27:299.
[收稿日期] 1999-06-02
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
2000 Vol.17 No.3 P.207-208