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编号:10562843
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     齐琳 齐范 张向阳

    关键词 肾移植;环孢菌素类;少尿症

    少尿症系肾移植术后常见并发症,为肾移植术后近期失败的主要因素[1]。少尿可由急性肾小管坏死(ATN)、急性排异反应(AR)、环孢素A(CsA)中毒等原因引起,能否辨别少尿原因以及相应调整免疫抑制剂将直接影响病人预后。为治疗肾移植术后少尿这一并发症,作者动态监测CsA全血谷值浓度,并根据病人临床表现来调整其应用剂量,其疗效较为满意。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 1985年1月至1998年1月共施行肾移植术68例,术后少尿者15例(22.1%), 平均年龄38.6(8~60)岁。供受体血型相同者12例, 2例O供A, 1例A供AB;HLA抗原均有一个以上Dr抗原相容。淋巴细胞毒试验阴性者12例, 弱阳性者3例。热缺血时间4~10 min, 冷缺血时间4~9 h。术后少尿,即日发生9例, 第3天3例, 第5天1例,第6,7天各1例(均为CsA用药后第4天发生)。

    1.2 治疗方法 移植病人肠道功能恢复后常规应用赛斯平(CsA)+硫唑嘌呤(Aza)+强的松(Pred)三联用药;赛斯平起始剂量为8~10 mg/(kg.d),少尿者按4~5mg/(kg.d)或停用,且同时使用地塞米松(DXM)50~100 mg/d连续冲击3 d,然后改其间断冲击,每周一次,待尿量增加后恢复赛斯平用量。并根据赛斯平及临床表现调整剂量,Aza和Pred剂量分别为50 mg/d和25~30 mg/d。除调整免疫抑制剂外,小剂量或者无肝素血液透析也非常重要,可同时采用速尿(每4~6h一次,每次40~60 mg)与654-2(60~120 mg/h)交替使用,改善肾微循环。

    2 结果

    单纯ATN 3例,AR 5例,ATN+AR 5例,CsA中毒2例;治疗后肾功能完全恢复者11例(ATN 3例,AR 4例,ATN+AR 2例,CsA中毒2例);5例死亡(肺部感染3例、腹腔感染1例、MOSF 1例),其中2例在移植肾功能完全恢复后死于感染。

    3 讨论

    赛斯平是一种国产CsA,其抗排斥的效果、人/肾存活率均与进口CsA相同,应用时可等量直接互换[2]。肾移植术后少尿的出现常常限制了赛斯平的使用,其主要原因是赛斯平与进口CsA一样具有肾毒性,可引起移植肾功能进一步丧失 。肾移植术后发生少尿的原因可能由ATN,AR或CsA中毒引起,为了预防AR的发生或者治疗AR的需要,须使用赛斯平等CsA类药;但必须警惕CsA中毒而加重肾功能损害,故在移植肾少尿状态下应用赛斯平以及对其量的掌握显得较为困难。应用中首先应根据临床表现及检验结果来弄清少尿的原因,尤其是要区别AR与赛斯平中毒,据此决定赛斯平是否加量或停药。前者常伴有低热、血压升高、移植肾肿大变硬及胀痛等症状,彩超血管阻力系数明显升高,经激素冲击后常有尿量增加;后者因在用药过程中出现少尿而少有其它症状,结合血药浓度测定可作判别。肾移植术后移植肾少尿可发生在手术当天或几天以后,故赛斯平剂量应根据情况随时调整,当出现少尿后立即减少赛斯平用量[(4~5 mg/(kg.d)],同时用DXM冲击治疗,这样既减低了赛斯平的肾毒性作用又不削弱其抗排异作用。若DXM冲击无效则应立即停止,否则易发生致命性感染,本组中有2例病人肾功能恢复后却死于感染。因此,治疗中加强感染的防治也是降低死亡率、提高肾移植成功的关键。

    尽管在ATN基础上应用赛斯平易产生其肾毒性反应,但临床上观察因赛斯平延迟应用而伴发的AR却更进一步加重移植肾功能损害,其损害程度远超过药物的毒性作用,且该类型无尿很难通过激素冲击来逆转肾功能。故为防止ATN向ATN+AR 方向转化,应及时使用赛斯平等免疫抑制剂,而赛斯平的剂量调整须以其血药浓度为根据。CsA浓度监测有利于减少急性排斥反应和药物毒性反应发生[3]。少尿时CsA全血谷值浓度维持在200~300 ng/ml为妥;待尿量恢复后可维持在300~450 ng/ml范围内。

    作者单位:湖南医科大学附属湘雅医院(长沙 410008)

    参考文献

    1 Wiecek A,Nowicki M,Kokot F,et al.Acute failure of the transplanted kidney-pathophysiology, diagnosis and prevention. Ann Transplant,1996,1(4): 5~9

    2 王逸民, 朱 琮, 陈江华,等.环孢素A在尸体肾移植中的应用.中华器官移植杂志.1998,(3)3:186

    3 姜汉英, 廖永芳, 余 源,等.肾移植术后监测环孢素A浓度的临床意义.中华器官移植杂志. 1998,19(4):222~223

    (19990802 收稿)

    湖南医学

    HUNAN MEDICAL JOURNAL

    1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4